Darbība ar Dupuytren kontraktūrām

Efektīva ārstēšanas metode ir Dupuytren kontraktūras operācija. Šo patoloģiju raksturo palmu aponeurozes izmaiņas šķiedru veidošanā, kas ierobežo roku locītavu darbu. Visbiežāk slimība tiek diagnosticēta novārtā atstātās formās, kad ķirurģiskā iejaukšanās ir vienīgais veids, kā atjaunot motorisko aktivitāti.

Kāda veida slimība?

Cilvēkiem ar diabētu, epilepsiju vai ģenētisku nosliece ir risks saslimt ar šo slimību. Pateicoties patoloģiskiem procesiem vai elementiem fascijā, veidojas šķiedru mezgli, kas izraisa aponeurozes deformāciju. Rezultātā pirksti ir atšķirīgi leņķī pret plaukstu, un pagarinājums kļūst nepilnīgs vai neiespējams. Ar Dupuytren kontraktūras progresēšanu rokas locītavas kļūst nemainīgas, kas ietekmē cilvēka sniegumu. Ir tādas patoloģiskas sekas, kas izraisa slimības attīstību:

• ekstremitāšu ievainojumi rokā;
• spēcīga fiziska slodze;
• endokrīnās slimības;
• hroniska aknu slimība;
• slikti ieradumi.

Slimības simptomi ir mazi sākotnējās attīstības stadijās. Izpaužas kā nesāpīga formācija uz plaukstas virsmas. Funkcionālas izmaiņas un sāpes attīstās pēc dažiem gadiem.

Ķirurģiskās ārstēšanas indikācijas

Lai ārstētu Dupuytren kontraktūru bez ķirurģiskas iejaukšanās, ir iespējama tikai sākumposmā. Ir šādas patoloģijas attīstības pakāpes:

Ceturtās pakāpes slimības gadījumā tikai operācija palīdzēs.

• Pirmie pirksti nespēj bez šķēršļiem.
• Otrs ir ekstensora darbības pārkāpums ne vairāk kā 30 grādos.
• Trešais - 30-90 grādu pagarinājuma trūkums.
• Ceturtais deficīta trūkums ir vairāk nekā 90 grādi.

Ja pacientam ir ierobežojumi pirkstu pagarināšanai, tad vienīgā iespēja atsākt pilnu motora darbību ir tikai operācija. Darbības veida apjoms ir atkarīgs no bojājumu pakāpes un funkcionālajām izmaiņām savienojumu veselībā. Tikai ķirurgs var noteikt un veikt jebkuru procedūru.

Kā sagatavoties?

Dupuytren kontraktūras ķirurģiska ārstēšana sarežģīja ķirurģisku iejaukšanos. Pirms procedūras uzsākšanas ir nepieciešams pārbaudīt visu ķermeni, lai ārstam būtu pilnīgs priekšstats par pacienta veselības stāvokli. Lai to izdarītu, norādiet šādus testus:

• detalizēta asins analīze;
• klīniskais pētījums par asinīm un urīnu;
• glikozes pārpalikuma tests;
• pētījumi par sifilisu, HIV, B un C hepatītu.

Atpakaļ uz satura rādītāju

Darbību šķirnes un to īstenošana

Ķirurģisko iejaukšanos Dupuytrena kontraktūrā veic ar divām metodēm:

Aponeurotomija attiecas uz paliatīvo iejaukšanās veidu.

• Paliatīvā ķirurģija - ietver palmas aponeurozes izgriešanu ar vēl vienu pirkstu līdz pilnīgas vai nepilnīgas pagarināšanas stāvoklim. Tie ietver aponeurotomijas procedūru.
• Radikāla iejaukšanās ir balstīta uz palmu aponeurozes šķiedru formāciju pilnīgu likvidēšanu. Apoevrektomiya piemēroja šo pieeju.

Atpakaļ uz satura rādītāju

Aponeurotomija

Perkutāna procedūra

Šāda veida iejaukšanos var veikt jebkurā patoloģijas attīstības posmā. Īpaši progresīvās formās, lai atgūtu pilnīgu mobilitāti, var paiet 3 sesijas. Darbība notiek vietējā anestēzijā. Ķirurgs ievieto adatu pacienta plaukstā, sagriežot atklātu patoloģiski mainītu aponeurozi dažādās vietās. Tādējādi pakāpeniski atjaunojas pirksta ekstensīvā darbība. Procedūras kontrindikācijas: nekontrolējamas hroniskas slimības. Dažreiz operācija jāatkārto vairākas reizes pēc noteikta perioda, jo bieži atkārtojas. Procedūras biežums tiek noteikts individuāli. Šīs operācijas priekšrocība:

• minimāls ekstremitāšu bojājums;
• īss pēcoperācijas periods;
• neliels komplikāciju risks.

Atpakaļ uz satura rādītāju

Aponeurotomijas atklātā metode

To lieto progresīvās patoloģijas attīstības formās. Tā tiek uzskatīta par efektīvu iedarbības metodi ar labām izredzēm pilnīgai atveseļošanai. Ķirurģiskā iejaukšanās ir plašāka, tāpēc palielinās komplikāciju risks procedūras laikā. Nelieli griezumi tiek veikti uz pacienta plaukstas un phalanges, caur kuru ķirurgs veic šķiedru veidojumu izgriešanu.

Aponeurotomija

Operācijas laikā aponeuroze tiek noņemta fragmentāri vai pilnīgi, atkarībā no patoloģijas smaguma. Šāda iejaukšanās notiek 3. un 4. posmā. Procedūras laikā ķirurgam rūpīgi jāuzrauga nervu galu un asinsvadu tīkla atrašanās vieta, lai tie netiktu ievainoti. Fragmentārā noņemšana ietver tikai modificēto aponeurozes fragmentu sagriešanu. Ar pilnīgu izgriešanu tiek nodrošināta visu aponeurozes zonu noņemšana.

Sekas un rehabilitācija pēc operācijas Dupuytren kontraktūrai

Tehnikas pārkāpumu gadījumā ārsts var sabojāt asinsvadus vai nervus, kas var izraisīt neparedzētas sekas. Neiroloģisko paasinājumu iespējamība vienmēr pastāv, piemēram, ar aponeurotomiju ar adatu - 1%, atvērta intervence - 5%.

Rehabilitācija pēc operācijas ir atkarīga no iejaukšanās veida. Pēc adatas aponeurotomijas jūs varat pārvietot pirkstu pēc 3 stundām. Nepieciešama periodiska medicīniskā pārbaude. Ja tika piemērota atklātā intervences metode, tad pēc procedūras tiek uzstādīta ģipša riepa, kas pirkstus nostiprina saliekamā veidā. Šādas slēdzenes valkāšanas ilgums tiek noteikts individuāli. Pēc šuvju un riepu noņemšanas ārstējošajam ārstam jāparedz fizioterapijas un fizioterapijas kurss. Vingrošana tiek izmantota, lai novērstu recidīvu. Ir nepieciešams saliekt un noliekt pirkstus 5 minūtes.

Dupuytrena kontraktūras ārstēšana

Moisov Adonis Aleksandrovich

Ortopēdiskais ķirurgs, augstākās kategorijas ārsts

Maskava, Balaklavskas prospekts, 5, metro stacija "Chertanovskaya"

Maskava, st. Koktebel 2, Bldg. 1, Dmitriy Donskoy bulvāra metro stacija

Maskava, st. Berzarina 17 Bldg. 2, metro stacija "Oktobris"

Izglītība:

2009. gadā beidzis Jaroslavļa Valsts medicīnas akadēmiju ar medicīniskās aprūpes grādu.

No 2009. līdz 2011. gadam viņš klīniski uzturējās traumatoloģijā un ortopēdijā, pamatojoties uz Ārkārtas medicīniskās palīdzības klīnisko slimnīcu. N.V. Solovjovs Jaroslavlā.

No 2011. līdz 2012. gadam viņš strādāja par ortopēdisko traumatologu ārkārtas slimnīcā Nr. 2 Rostovā pie Donas.

Pašlaik strādā klīnikā Maskavā.

Prakses:

2012 - apmācību kurss pēdu ķirurģijā, Parīze (Francija). Priekšstundas deformāciju korekcija, minimāli invazīvas operācijas stādījumu fascītam (kaļķakmens).

2014. gada 13. un 14. februāris Maskavas - II traumatologu un ortopēdu kongress. „Kapitāla traumatoloģija un ortopēdija. Pašreizējā un nākotne.

2014. gada novembris - Izvērstā apmācība "Artroskopijas izmantošana traumatoloģijā un ortopēdijā"

2015. gada 14. un 15. maijs Maskava - zinātniski praktiska konference ar starptautisku līdzdalību. "Modernā traumatoloģija, ortopēdija un ķirurgu ķirurgi".

2015 Maskava - ikgadējā starptautiskā konference "Artromost".

Zinātniskās un praktiskās intereses: pēdu ķirurģija un rokas ķirurģija.

Dupuytrena kontraktūras konservatīva ārstēšana

Konservatīvas terapijas veikšana var palēnināt Dupuytren slimības progresēšanu, palielināt pirkstu mobilitātes pakāpi. Tomēr vairumam pacientu Dupuytrena kontraktūra ir progresīva un agrāk vai vēlāk rodas jautājums par operācijas nepieciešamību.

Ar Dupuytren kontraktūras sākotnējām izpausmēm ieteicams:

• ortopēdiskā ķirurga periodiska novērošana;
• fizioterapija;
• fizioterapijas vingrinājumi (vingrošanas terapija), kas vērsti uz palmu aponeurozes izstiepšanu;
• Izmantojiet birstes šķēlumu, lai miega laikā turētu pirkstus paplašinātā stāvoklī.

Kolagenāzes iesmidzināšana

Kolagenāzes injekcija ir diezgan jauna metode konservatīvai ārstēšanai Dupuytren kontraktūrā, kas nesen tika apstiprināta lietošanai Eiropas valstīs. Tehnikas būtība ir šāda:

Zāles tiek injicētas aponeurozes mezgliņos vai virzienos zem ādas, kas veidojas slimības progresēšanas laikā. Zāles satur fermentus, kas iznīcina kolagēna šķiedru struktūru cicatricial aponeurozē.

Pēc zāļu injicēšanas ir aizliegts veikt aktīvas darbības ar otu. Pēc 24 stundām pacients ierodas pie ārsta, lai veiktu otro ārstēšanas posmu, proti, pagarinātu pirkstus. Pirmo 24 stundu laikā ir aizliegts iztaisnot pirkstus. Birstei jābūt brīvā stāvoklī, lai injicējamā viela netiktu izplatīta apkārtējos audos, tas var izraisīt iekaisumu, pietūkumu, sāpes.

Ja pirmā injekcija nav efektīva, tiek parakstīts otrais, bet ne agrāk kā mēnesī.

Saskaņā ar dažādiem pētījumiem 70% pacientu pēc kolagenāzes injekcijas spēja pilnībā iztaisnot pirkstus. Atkārtošanās ātrums ir no 50% līdz 80%, jo aponeuroze netiek izņemta.

Procedūras visbiežāk novērotā blakusparādība ir pietūkums, asiņošana, sāpes injekcijas vietā. Tās iziet diezgan ātri, 10-14 dienu laikā.

Dupuytren kontraktūras ķirurģiskā ārstēšana

Dupuytrena kontraktūras simptomi daudzos gadījumos ir viegli un ķirurģiska ārstēšana nav nepieciešama. Tomēr var būt nepieciešama ārstēšana, ja tiek ietekmēta rokas funkcija.

Dupuytren kontraktūras darbība ir efektīva un plaši izmantota metode Dupuytren kontraktūras ārstēšanai. Operācijas veids, ko ortopēds izvēlēsies, ir atkarīgs no kontrakcijas pakāpes.

Divas visbiežāk izmantotās metodes ir:

Aponeurotomija, kad cicatricial aponeurosis tiek atdalīts, lai mazinātu pirkstu spriegumu un pagarinājumu, perkutāni vai atklāti.

Aponeurotomija, kad aponeuroze tiek pilnībā vai daļēji izņemta;

Darbība ar Dupuytren kontraktūru

Operācijas mērķis Dupuytrena kontraktūras gadījumā ir noņemt vai izjaukt plaukstas modificētu aponeurozi, kas ļauj iztaisnot pirkstus. Noņemot vai sagriežot aponeurozes modificētās zonas, pirkstu locīšanas kontraktūra tiks novērsta.

Lēmums veikt vienu vai otru darbības metodi jāveic kopā ar ortopēdisko ķirurgu. Jums pēc iespējas jāzina par darbību, sekām, komplikācijām. Ja Jums ir hroniska slimība vai jautājumi, jums par to jākonsultējas ar savu ķirurgu.

Ja izlemjat par operāciju, jums ir jāveic asins analīzes: klīniska asins analīze, urīna analīze, bioķīmiskā asins analīze, cukura līmenis asinīs, koagulogramma, HIV tests, B hepatīts, C.

Dupuytren kontraktūras ķirurģiskā ārstēšana parasti tiek veikta ambulatoros apstākļos vadīšanas anestēzijā, t.i. tikai suka ir anestēzēta - pacients pāris stundas pēc operācijas atgriežas mājās.

Aponeurotomija

Pirmā no aprakstītajām šīs slimības ārstēšanas metodēm.

Adatu aponeurotomija (perkutāna fasciotomija)

Adatu aponeurotomija principā ir iespējama jebkurā kontraktūras stadijā, bet smagos gadījumos ir nepieciešama diferencēta pieeja, t.i. pakāpeniski paplašināt pirkstu. Smagas kontraktūras gadījumā tas var aizņemt līdz 3 manipulācijām. Vadīšanas anestēzijas laikā ķirurgs ievieto adatu zem ādas. Un pakāpeniski samazina aponizozes cicatricial dzijas dažādos plaukstu un pirkstu līmeņos. Tas ļauj iztaisnot pirkstu (-us) normālā stāvoklī. Šī metode tiek parādīta pacientiem, kuri kategoriski noraida klasisko operāciju personisku iemeslu dēļ (pēcoperācijas rētas, bailes no operācijas, neiespējamības nošķirt no darba) vai pacienti ar hroniskām slimībām, kas ir kontrindicētas atklātajai ķirurģijai. Piemēram, dekompensēts diabēts, hipertensija (ar sistolisko spiedienu vairāk nekā 200mm.rt.st)

Adatas aponeurotomijas priekšrocības ir:

• Zema operācijas invazivitāte;
• Ātrais rehabilitācijas periods un iespēja pirkstiem uzreiz pēc operācijas;
• Zems risks (aptuveni 1%) no komplikācijām.

Trūkums ir augsts atkārtošanās ātrums, jo aponeurozes audi netiek noņemti un var turpināt dziedēt zem ādas, kā rezultātā atgriežas elastīgums, bet bieži vien mazākā mērā.

Atvērt aponeurotomiju

Atklātu aponeurotomiju dažreiz lieto, lai ārstētu smagākus Dupuytrena kontraktūras gadījumus. Šī metode ir efektīvāka ilgtermiņā nekā adatas aponeurotomija, bet tā ir plašāka, un tāpēc tas rada papildu risku (skatīt zemāk).

Tāpat kā adatas aponeurotomija, atklāta ķirurģija tiek veikta ambulatorā lokālā vai vadošā anestēzijā.

Tehnikas priekšrocības: zema operācijas invazivitāte, īss ekspluatācijas laiks.

Tehnikas mīnuss ir tas, ka skartā aponeuroze netiek noņemta un var turpināt patoloģisku rētu veidošanu, kā rezultātā slimība atkārtojas 90% gadījumu.

Aponeurotomija (aponeurokomija)

Otrā grupa un populārākā metode ir aponeurozes izgriešana (daļēja, kopējā).

Daļēja aponeurotomija

Dupuytren kontraktūras visbiežāk izmantotais ķirurģijas veids ir tad, kad tiek noņemti tikai palmu aponeurozes rētas modificētie apgabali.

Palmas aponeurozes pilnīga (pilnīga) izņemšana

Ar šo metodi aponeurozes modificētās un nemainītās daļas tiek pilnībā izgrieztas. Šāda veida darbības trūkums ir tāds, ka, ja tiek ietekmētas nemainīgas platības, nav garantijas, ka tās ir pilnībā noņemtas. Tas savukārt var izraisīt jaunu slimības attīstību. Palielina arī darbības apjomu un laiku.

Komplikācijas

Adatas aponeurotomijai komplikāciju biežums ir zems, 1% robežās.

Atklātā aponeurotomijā komplikāciju ātrums ir augstāks, apmēram 5%.

Kas var noiet greizi?

Komplikācijas var rasties operācijas laikā. Dažas no visbiežāk sastopamajām komplikācijām pēc operācijas Dupuytren kontraktūrā ir:

Pēcoperācijas brūces iekaisums.

Hipertrofiskas vai stingrākas rētas;

Nervu vai asinsvadu bojājumi.

Rehabilitācija pēc Dupuytren kontraktūras ārstēšanas

Pēc adatas aponeurotomijas pirkstu attīstība sākas jau 2 stundas pēc manipulācijas. Ligācija pēc šīs metodes nav nepieciešama. Tikai periodiski jāpārbauda Jūsu ārsts (ortopēds).

Pēc atklātām operācijām (aponeurotomija, daļēja, kopējā aponeurotomija), 2 nedēļu laikā ir vajadzīgi pārsienamie materiāli un ārstējošā ārsta novērojumi, līdz postoperatīvās brūces sadzīst un šuves tiek noņemtas. Trešajā dienā pēc operācijas tiek izmantota funkcionāla riepa (extensor), lai pirkstus nostiprinātu pareizajā pozīcijā. Ar nelielu kontraktūru, riepu var nēsāt uz īsu laiku. Vajadzības gadījumā jūs varat darīt bez riepas, bet šajā gadījumā pacients pats periodiski saliek pirkstu, līdz parādās sāpes. Nepietiek tikai ar darbību, tas ir tikai puse no stāsta. Pēcoperācijas rehabilitācija Dupuytrena kontraktūras ārstēšanā ir viens no svarīgākajiem posmiem.

Papildus riepas valkāšanai rehabilitāciju bieži pavada fizioterapija (magnētiskās rezonanses terapija tiek izmantota pirms šuvju noņemšanas, fonoforēze, elektroforēze ar hidrokortizonu tiek izmantota pēc šuvju noņemšanas) un fizikālā terapija.

Nelietojiet pašārstēšanās!

Tikai ārsts var noteikt diagnozi un noteikt pareizu ārstēšanu. Ja jums ir kādi jautājumi, varat zvanīt vai uzdot jautājumu pa e-pastu.

Dupuytren kontraktūras ķirurģiskās ārstēšanas izmaksas ir no 32 000 rubļu.

Adatas aponeurotomijas izmaksas ir 24 000 (1 pirksts).

Dupuytren kontraktūras ārstēšana: ķirurģija un konservatīvs - kas ir efektīvs un kad?

Dupuytrena kontraktūra tiek uzskatīta par diezgan izplatītu patoloģiju: saskaņā ar dažiem avotiem līdz 20% eiropiešu cieš no tā. Neradot draudus dzīvībai, slimība ievērojami apgrūtina profesionālo uzdevumu izpildi, pašapkalpošanos un pat izraisa invaliditāti, pieprasot ķirurgu un ortopēdu radikālus pasākumus.

Dupuytrena kontraktūras gadījumā lielākā daļa speciālistu uzskata, ka operācija ir optimāla ārstēšanas metode, bet joprojām nav nevienas ķirurģiskas taktikas, kā arī pieejas indikāciju novērtēšanai var būt pretēji dažādām klīnikām.

Dupuytrena kontraktūra ir pārmērīga šķiedru audu izplatīšanās ar roku cīpslu cicatricial deformitāti. Pakāpeniski pasliktinās slimība ievērojami samazina pirkstu mobilitāti līdz pilnīgai imobilizācijai. Gandrīz pusē gadījumu skar pirksta pirksta cīpslu.

Pacientiem, kas vecāki par 10 reizēm vairāk nekā sievietes, slimība bieži sākas jaunā un aktīvākā vecumā, tāpēc nav iespējams pamanīt invaliditāti. Konservatīva ārstēšana, kas ir iespējama tikai slimības sākumposmā, un ķirurģija kā visradikālākā un efektīvākā metode palīdz novērst invaliditāti.

Ne precīzs iemesls, ne ciklatisko izmaiņu mehānisms plaukstā nav rūpīgi noskaidrots, tāpēc nav izstrādāta patogenētiski balstīta konservatīva terapija, un izmantotās metodes ir vērstas uz sāpju mazināšanu, kustības apjoma palielināšanu, fibrozes progresēšanas ierobežošanu.

Ķirurgu centieni ir vērsti uz to, lai atrastu ne tikai visefektīvāko veidu, kā novērst patoloģiju, bet arī ādas griezuma veidu, kas nosaka redzamību ķirurģiskajā laukā, kosmētisko efektu un rētas pēc operācijas. Šodien tiek izmantotas vairāk nekā piecdesmit dažādas sekcijas - gan garenvirzienā, gan šķērsvirzienā.

Arī fibrozes aponeurozes noņemšanas apjoms var būt atšķirīgs - no daļēja līdz pilnīgai audu izgriešanai. Tehniski nav iespējams pilnībā izņemt aponeurozi, iejaukšanās ir traumatiska un negarantē recidīva neesamību, tāpēc par vēlamu ir uzskatāma daļēja aponeurotomija, neatkarīgi no bojājuma lieluma, smaguma un slimības stadijas.

Dupuytrena kontraktūras konservatīvā terapija

Neķirurģiska roku cīpslu fibrozes ārstēšana ietvēra traumatologus un ortopēdus. Konservatīvās metodes tiek pielietotas tikai patoloģijas agrīnā stadijā, tās ir vērstas uz rētas palēnināšanu un ietver:

• Fizikālā terapija;
• Fizioterapija;
• Noņemamie pirksti noņemami Longuet;
• Narkotiku blokāde;
• Kolagenāzes injekcijas.

Īpaši terapeitiski vingrinājumi palīdz izstiept palmu aponeurozi un samazina pirkstu kontraktūras loku. Vingrošana rokai var būt aktīva un pasīva. Palmu izstiepšanai pacienti lieto splintes, kas nēsā naktī un nostiprina pirkstus brīvā stāvoklī.

Fizioterapijā ietilpst termiskās procedūras, kas uzlabo vietējo asinsriti un trofismu. Parādīti parafīna, ozokerīta un terapeitisko dūņu pielietojumi, kuriem ir sasilšanas efekts. Rētas audu daļēju rezorbciju un fibrozes palēnināšanos veicina elektroforēze ar lidazu, hialuronidāzi un jodu. Lietojiet diadinamiskās strāvas un UHF.

Ja kontraktūru papildina pastāvīga, slikti mazināta sāpes, tad tiek parādīti medicīniski bloķējumi ar kortikosteroīdu hormoniem (triamcinolonu, diprospanu), kurus vienlaikus lieto ar vietējo anestēziju sāpīgas fibrozes fokusā.

Šādas blokādes efekts ilgst pusotru līdz divus mēnešus, pēc tam sāpes var atsākties. Lietojiet hormonus piesardzīgi blakusparādību riska dēļ un atcerieties, ka tikai konservatīvs efekts neārstē kontraktūru, bet rada pagaidu atvieglojumus.

Mājās, pacients pats var veikt daudzas procedūras - uzklāt parafīnu, veikt karstās vannas sukas, vienlaikus aktīvi pārvietojot pirkstus ūdenī, masējot mainīgās vietas uz palmu virsmas.

Viena no jaunajām tendencēm roku kontraktūras izmaiņu konservatīvajā ārstēšanā tiek uzskatīta par kolagenāzes injekcijām. Šī metode ir izplatīta daudzās Eiropas valstīs un sāk praktizēt pēcpadomju telpā.

Lai samazinātu fibrozi, tiek izmantots kolagenāze, enzīms, kas spēj sadalīt kolagēna šķiedras un palēnināt rētas. Zāles injicē zemādas šķiedru mezglos vai sabiezinātā aponeurotiskā vadā. Dienas laikā pacientam ir aizliegts aktīvi pārvietot roku un pirkstus.

Otrajā dienā pēc pirmās kolagenāzes injekcijas pacients atkal ierodas pie ārsta, kurš maigi atdala pirkstus. Pirmās 24 stundas ir stingri aizliegtas jebkuras neatkarīgas kustības, jo tās var izraisīt narkotiku izplatīšanos apkārtējos audos, kas ir pilns ar tūsku, iekaisumu un stipras sāpes.

Parasti efekts ir pamanāms pēc vienas procedūras - samazinās sāpes un kontraktūras pakāpe, palielinās aktīvo pirkstu kustību apjoms. Retāk pacientam nepieciešama atkārtota kolagenāzes ievadīšana, kas ir iespējama ne agrāk kā vienu mēnesi pēc pirmās procedūras.

Enzīmu preparāta ieviešana vairumā pacientu ir efektīva, taču šo metodi nevar uzskatīt par pilnīgi nekaitīgu. Tas var izraisīt tādas blakusparādības kā pietūkums, jutīgums, hematomas veidošanās injekcijas vietā. Šīs parādības parasti izzūd divu nedēļu laikā.

Neatkarīgi no tā, cik efektīva var būt konservatīva Dupuytrena kontraktūras ārstēšanas metode, tā joprojām neatbrīvo patoloģiju, jo substrāts rēta modificētas aponeurozes veidā paliek rokā, un katrs otrais pacients atgriežas pie ārsta ar recidīvu.

Līdz ar kontraktūras progresēšanu, pirkstu mobilitātes ierobežošanu un nespēju veikt savus profesionālos vai ikdienas uzdevumus, vienīgā iespējamā ārstēšanas metode ir ķirurģija, kas jāveic tikai speciālistam, kas specializējies roku operācijā un kam ir pieredze ar šo patoloģiju. Intervence prasa visaugstāko zināšanu līmeni par anatomiju, ekstremālo precizitāti, rūpīgu racionālas ādas atlases izvēli un audu izgriešanas apjomu.

Dupuytren kontraktūras ķirurģiskā ārstēšana

Dupuytren kontraktūras ķirurģiskā apstrāde var būt paliatīvā darbība, kurā šķiedru saķeres tiek atdalītas, pirksti tiek atgriezti extensorā vai funkcionāli izdevīgā stāvoklī, bet pati aponeuroze nav novērsta vai radikāla iejaukšanās.

Smagos gadījumos radikāla ārstēšana ir parādīta ar visu izmainīto palmu aponeurozes daļu izgriešanu. Radikālās un paliatīvās pieejas var kombinēt slimības progresīvos posmos, kad cicatricial process ir plaši izplatīts uz plaukstas un pirksta.

Ir vairāki ķirurģiskas iejaukšanās veidi palmu kontraktūrai. Visbiežāk ir:

1. Aponeurotomija (adata un atvērta);
2. Aponeurotomija;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Korekcijas artrodesis;
5. Pirkstu amputācija;
6. Ilizarova aparāta fiksācija.

Dupuytren kontraktūras ķirurģisko ārstēšanu visbiežāk veic ambulatorā lokālā anestēzijā. Pirms operācijas pacientam tiek veikta standarta pārbaude (asins un urīna testi, koagulogramma, fluorogrāfija, konsultācija ar terapeitu, HIV, hepatīta, sifilisa testēšana) un ārstēšanas dienā tiek saņemti rezultāti ķirurgam.

Lai novērstu komplikācijas un uzlabotu redzamību, darbināmā birste tiek pakļauta, iesaiņojot to ar elastīgu pārsēju, pieliekot tetrometru no krekla vai aproces. Birstes ādu apstrādā ar antiseptisku līdzekli. Ķirurgs izmanto palielinošu optiku.

Aponeurotomija nav radikāla operācija, kas parasti tiek parādīta gados vecākiem pacientiem, bet to var izdarīt arī jauniešiem. Aponeurotomija ir ļoti efektīva, ievērojot stingras norādes par to, kas ir:

• Vienīgā šķiedru deformācija uz plaukstām;
• Āda virs fibrozes zonas ir veselīga vai minimāli mainīta.

Nav jēgas aponeurotomiju veikt gadījumos, kad rēta skar pirkstu un izveidojas noturīga līkuma kontraktūra.

Aponeurotomijā ķirurgs ambulatorā veidā veic vietējās anestēzijas laikā vairākus šķērsvirziena saistaudu posmus. Pēc operācijas tiek uzklāts apmetums, nostiprinot pirkstu pagarinājuma stāvoklī. Papildu ādas plastika kombinācijā ar rētas atdalīšanu uz rokas palīdz pagarināt sukas aktivitāti daudzus gadus.

Adatu aponeurotomija ir minimāli invazīva metode, kā tikt galā ar patoloģiju, kurā ķirurgs samazina saistaudu audus pēc vairākām ādas adatas punkcijām. Operācija gandrīz nekādā ziņā nav sarežģīta, atveseļošanās ir ļoti ātra, bet recidīva varbūtība ir diezgan augsta.

Aponevrektomiya - radikāla ārstēšanas metode, un pati operācija ir tehniski diezgan sarežģīta, no ķirurga pieredzes un zināšanām par iespējamām komplikācijām tās īstenošanas laikā. Lai izvairītos no negatīvām sekām, speciālistam ir jāizvēlas pareiza piekļuve, jānovērš roku un kuģu nervu stumbru bojājuma iespējamība un plastificē ādas defekti.

Operācijas sarežģītība ir saistīta ar to, ka pēcoperācijas periodā ādas rēta ir saraušanās, tāpēc piekļuvei ir jānodrošina tās pagarināšana. Bez tam nekroze nav nekas neparasts, nepareizi sagriežot ādas potzarus intervences laikā. Optimāla piekļuve ir lineāra gar šķiedru šķērsgriezumu, kam seko Z formas plastika.

Darbības metode ietver virkni secīgu posmu:

1. Ādas griezuma līnijas apzīmējums;
2. Rētu audu, zonu vai aponeurozes izolēšana un izgriešana;
3. Pamatīga hemostāze, pirkstu pagarināšana;
4. Pārklāšanās drenāža;
5. Siksnu vai aproces noņemšana, asinsvadu koagulācija, ādas brūču šūšana;
6. Spiediena pārsējs un imobilizācija lietošanā.

Radikāla aponeurotomija ietver pilnīgu šķiedru audu un blakus esošo aponeurozes zonu izgriešanu, kā arī rētas procesā iesaistītos ādas fragmentus. Darbība sākas aponeurozes augšdaļā, kas ir viegli atdalīta pirkstu virzienā, pēc tam uz plaukstas tiek noņemti saistaudu saaugumi.

Sarežģītākās darbības stadijas ir rētas, kas izplatījušās uz pirkstiem, pārvietotas un ieskauj digitālos kuģus un nervus. Šajā brīdī var rasties nervu bojājumi rokai, kas ir viena no visbiežāk sastopamajām komplikācijām un gandrīz vienmēr ir nepietiekamas ķirurgu pieredzes rezultāts.

Lai novērstu nervu bojājumus, tie ir jāatzīst un jāizolē ārpus rētas zonas un pirms rētas akordu noņemšanas, kuriem papildus var izmantot mikrokirurgiskos instrumentus un palielināmo optiku. Ja nav iespējams izvairīties no nervu bojājumiem, tad tie obligāti ir sašūti saskaņā ar visiem ķirurģiskās tehnikas noteikumiem par nervu šķiedrām.

Bojājumi asinsvadiem, kas baro pirkstus, ir ne mazāk problēma roku ķirurģijā. Tas ir īpaši svarīgi, kad uzreiz izplata fibrozi abās pirkstu pusēs. Šādos tehniski sarežģītos gadījumos ķirurgs vienmēr izmanto operācijas mikroskopu, kas ļauj saglabāt vismaz vienu pirkstu artēriju.

Ja artērijas tika bojātas, pēcoperācijas periodā ir nepieciešams veikt konservatīvu terapiju, lai uzlabotu asins plūsmu un mikrocirkulāciju. Ar savu neefektivitāti tiek veikti plastmasas trauki.

Radikālās operācijas svarīgais punkts ir ādas defektu plastiskums rokas palmu pusē. Šim nolūkam var izmantot gan plaukstas atlokus, gan ādas apakšdaļas, kas ņemtas no apakšdelma. Lai novērstu nekrotiskas komplikācijas, ādas potzarus nedrīkst vilkt.

Brūču aizvēršanas paņēmiens pēc aponeuroctomy ir divējāds: izmantojot aklās šuves vai „atklātu plaukstu” metodi. Pirmā metode var izraisīt pārmērīgu audu spriedzi, hematomas veidošanos un nekrozi. “Atvērtā plaukstas” metodei trūkst šo trūkumu, jo griezums pa plaukstas distālo rievu nav pilnībā aizvērts.

Dermoaponevrektomiya - darbības veids, kurā āda tiek noņemta, pakļauta cicatricial izmaiņām, saistaudu starpsienām un ādas saites, pēc kura ādas defekts tiek aizstāts ar transplantātu. Ja asinsriti darbības zonā ir labs, tad dziedināšana dos labu estētisko rezultātu, bet kustību apjoms ar pirkstu samazināsies. Šāda metode ir iespējama ar slimības atkārtošanos, bet negarantē jaunu recidīvu trūkumu.

Korekcijas artrodesis ir indicēts progresējošiem Dupuytren kontraktūras gadījumiem, un to uzskata par paliatīvo metodi, kas palīdz uzlabot skarto pirkstu stāvokli uz rokas. Visbiežāk tiek veidots metakarpālā locītavas ar pirkstu fanksijs artrodīze, bet kaulu locītavas gali tiek noņemti, lai atlikušās to daļas varētu pielīdzināt pirksta labvēlīgākajai pozīcijai. Arthrodesis var kombinēt ar aponeurotomiju un aponeurotomiju.

Radikālāko, bet arī traumatiskāko metodi kontraktūras ārstēšanai var uzskatīt par pirksta amputāciju, kas tiek veikta, kad patoloģija tiek atstāta novārtā, recidīvi. Parasti vecāka gadagājuma pacienti pieprasa šādu darbību, kas nav gatavi ilgstošai un labdabīgākai ārstēšanai vai nesaskata nekādu jēgu darba pabeigšanas dēļ.

Ilizarova aparātu lieto ķirurģiskās ārstēšanas sagatavošanas stadijā, lai iztaisnotu stipri saliektu pirkstu. Lēnā pirkstu nolaupīšana var dot labu rezultātu un pat mīkstināt saistaudu virzienus, tomēr retos gadījumos ir iespējama plaukstas ādas nekroze.

Video: Dupuytrena kontraktūras apstrāde - gabals NTV kanālā

Pēcoperācijas periods un atveseļošanās

Rehabilitācija pēc operācijas uz palmu aponeurozes ir ilga, pūš uz pusi līdz diviem mēnešiem. Atgriežoties mājās, ģipša brīvroku locītavām jābūt aktīvām, bet tās nedrīkst pārslogot. Pacientam var būt nepieciešama ģimenes locekļu palīdzība, un mājasdarbi ir labāk, ja uz laiku tiek atlikta.

Pirmajā dienā pēc iejaukšanās notekūdeņi tiek noņemti, ķirurgs rūpīgi uzrauga mīksto audu stāvokli un pirkstu stāvokli. Līdz pirmās nedēļas beigām lietie tiek izņemti, nomainīts mērci, sākas fizioterapija un terapijas vingrinājumi. Pēc 10-14 dienām šuves tiek noņemtas un pārsējs tiek noņemts.

Atbilstoša atveseļošanās pēc rēta audu izgriešanas ir iespējama tikai ar regulāriem ikdienas vingrinājumiem vairākas reizes dienā. Tie sākas aukstā ūdenī, lai samazinātu pietūkumu un sāpīgumu. Dažas dienas pēc tam, kad šuves ir noņemtas, taukaino ziedi (ar kliņģerīšu, mežrozīšu u.tml.) Var nogulsnēt pēcoperācijas rētas apgabalā, lai mīkstinātu audus un mazinātu sāpes.

Starp pārtraukumiem starp vingrinājumiem un naktī ārsts var ieteikt izmantot noņemamās spraugas, lai noturētu pirkstus brīvā stāvoklī vai valkātu izvelkamu riepu. Tos lieto ilgu laiku, līdz pat vairākiem mēnešiem, un tos pilnībā atceļ tikai tad, ja rētas daļā nav izmaiņu.

Darbnespējas periods ir pusotru mēnesi, kura laikā ir stingri jāievēro visi ārsta ieteikumi, patstāvīgi jāveic vingrinājumi un stingri jāievēro vismazākās izmaiņas.

Ārstēšana pēc operācijas ir nepieciešama ne tikai, lai novērstu agrīnās komplikācijas, bet arī mazinātu Dupuyutrna kontraktūras atkārtošanās iespējamību pēc gadiem. Kā rāda prakse, gandrīz puse pacientu pēc ilgas laika sastopas ar atkārtotu rētu veidošanos tajā pašā vietā vai citās cīpslu zonās, bet jo aktīvāka ir vingrošana un fizioterapija, jo lielāka ir labvēlīga iznākuma iespējamība.

Kopumā, pēc pacientu domām, operācija Dupuytrena kontraktūras gadījumā ir labi panesama, bet pēcoperācijas atveseļošanu nevar saukt par vienkāršu, jo tas prasa zināmu piepūli no pacienta puses un ir diezgan garš.

Narkotiku ārstēšana neizslēdz slimību, bet tikai kādu laiku atliek operāciju, tādēļ, ja no tās nav pozitīvas ietekmes, rētas pastiprināšanās, nav vērts apmeklēt ķirurgu, jo laika zudums padarīs operāciju traumatiskāku un plašāku.

Dupuytren kontraktūras ārstēšanas iezīmes ar operāciju

Ar vāji izteiktu Dupuytrena kontraktūru, ķirurģija var nebūt nepieciešama, bet bieži pacienti ierodas slimības progresīvajā posmā. Ir iespējams darboties ar kontraktūru pat tad, ja ir traucēta pirksta funkcija.

Kas ir operācija

Skatīt pirms un pēc operācijas

Ķirurģija ir visradikālākais un efektīvākais veids, kā atbrīvoties no kontrakcijas uz visiem laikiem. Operācijas veids un apjoms ir atkarīgs no slimības pakāpes. Ortopēdi izvēlas izmantot divas visbiežāk izmantotās metodes:

1. Aponeurotomija. Ar to cicatricial aponeurosis tiek vienkārši atdalīts, un spriedze tiek noņemta, pirksti pēc necaurlaidības. To var izdarīt caur ādu vai atvērtā veidā.
2. Aponeurotomija. Radikāls veids, kā atrisināt problēmu, kurā rēta modificēta aponeuroze ir pilnībā izņemta.

Sagatavošana

Ķirurģiskās iejaukšanās mērķis ir atjaunot pirkstu normālu darbību un kustības apjomu.

Izvēle par labu vienai vai citai metodei vislabāk tiek veikta ar savu ārstu. Ir svarīgi arī jautāt savam ārstam, ja jums ir kādi jautājumi.

Pirms operācijas ārstam ir jābūt pilnīgam pacienta ķermeņa attēlam. Var palīdzēt asins, urīna, bioķīmisko asins analīžu (aknu un nieru darbība), glikozes daudzuma asinīs, recēšanas, sifilisa testa (Wasserman), kā arī HIV, B un C hepatīta klīniskā analīze.

Katras metodes būtība

Palmas fasādes izgriešana

Aponeurotomiju var izmantot dažādos variantos un modifikācijās. Var izmantot:

• acikulāra vai perkutāna fasciotomija;
• atvērta fasciotomija;
• aponevrektomiya (daļēja vai pilnīga).

Adata vai perkutāna aponeurotomija

Veikt šo operāciju patiešām jebkurā slimības stadijā.

Veicot kontraktūras stadiju, šo metodi var izmantot, bet tikai pakāpeniski. Pirkstu nekavējoties neatstāj, bet pakāpeniski, un var būt nepieciešama vismaz 3 ķirurģiskas iejaukšanās.

Metodes būtība ir tāda, ka vietējā anestēzijā ārsts ievieto adatu zem plaukstas ādas. Aponeurozes ciciatrijas izmaiņas pakāpeniski tiek atdalītas dažādos līmeņos gan plaukstās, gan pirkstos. Pakāpeniski pirksti sāk atbrīvoties no normāla stāvokļa un funkcija tiek atjaunota.

Šo metodi var izmantot tiem pacientiem, kuri nepiekrīt pilnīgai aponeurozes noņemšanai, ir vairākas kontrindikācijas, nevar atmest savu darbu vai baidās pēcoperācijas rētas. Arī kontrindikācija ir veselības stāvoklis vai hroniskas slimības dekompensācijas stadijā. Piemērs varētu būt diabēts bez kompensācijas, kā arī hipertensija, kad sistoliskais spiediens pārsniedz 200 mm. Hg Art.

Metodei ir savas priekšrocības, kas ir:

• mazās traumās;
• ātri rehabilitācijas periodā;
• pirksta normālas darbības iespēja tūlīt pēc operācijas;
• zemu pēcoperācijas komplikāciju risku (tikai 1%).

Ir arī trūkumi, kas ir svarīgi ņemt vērā, izvēloties šo tehniku. Līdz ar to recidīvu biežums ir augsts, jo rētas var atkal veidoties. Audi netiek noņemti un var atgriezties sākotnējā pozīcijā, kā rezultātā var rasties līkums, kaut arī tas ir mazāks.

Atvērt aponeurotomiju

To lieto smagāka Dupuytren kontraktūras varianta gadījumā un, salīdzinot ar iepriekšējo, ir efektīvāka un uz nākotni vērsta. Operācija ir daudz plašāka, un tāpēc tās darbības riski ir daudz lielāki.

Līdztekus adatas aponeurotomijai metode tiek veikta vietējā anestēzijā polikliniskā vidē. Tam ir savas pozitīvās puses: zema invazivitāte un ātra iejaukšanās.

Ir arī negatīva puse, kas nozīmē, ka aponeuroze nav novērsta, un tā var atkal dziedēt. Tas notiek 90% gadījumu, kas noved pie otrā ārsta apmeklējuma.

Aponeurotomija

Griezt līnijas operācijas laikā

Šajā operācijas variantā aponeurozi var pilnībā vai daļēji noņemt. Šī metode ir parādīta gadījumā, ja pirksta liekšana sasniedz 30 grādus vai vairāk. Operācijas laikā tiek ņemts vērā kuģu un nervu izvietojums rokā, un ķirurgam ir jādarbojas tā, lai nesabojātu tos, akceptētu visus rēta modificētos audus un pēc tam aizvērtu griezumu ar minimālu spriegumu.

Ar daļēju noņemšanu tiek noņemtas tikai rētas pārveidotās platības, pārējā aponeuroze paliek vietā.

Ar pilnīgu izgriešanu visi audi tiek noņemti: gan modificēti, gan nē. Operācijas trūkums ir tāds, ka nav iespējams pilnīgi izmainīt palmu aponeurozi ar rētām. Pēdējais apstāklis ​​var novest pie Dupuytren kontraktūras attīstības, un operācijai pavadītais laiks ir daudz ilgāks.

Katras metodes komplikācijas

Izmantojot adatas aponeurotomijas tehniku, komplikāciju risks ir minimāls un ir aptuveni 1%.

Izmantojot atvērtās metodes, lai risinātu Dupuytrena kontraktūru, komplikāciju risks ir augstāks un ir aptuveni 5%, gandrīz neviens nav apdrošināts no pēcoperācijas komplikāciju riska. Tātad pēcoperācijas periodā brūce var piepūties, audos parādās hematoma, rētas var būt hipertrofiskas (augt) vai sašaurinātas, un, tāpat kā kontraktūras, traucē pirkstu darbību. Intervences laikā pastāv risks, ka kuģis vai nervs var tikt sabojāts.

Rehabilitācija

Dažādās metodes paredz savu rehabilitācijas periodu, ar atvērtās versijas palīdzību tās dabiski pieaug. Pati operācija ir tikai aisberga gals, analfabēta rehabilitācijas gadījumā visi tās panākumi tiks samazināti. Ar adatas aponeurotomiju ir iespējams izveidot pirkstu 2 stundu laikā pēc operācijas. Pārsēji pēc operācijas nav nepieciešami, bet tikai periodiski jāpārbauda un jāpārbauda ārsts.

Mūsdienu rehabilitācijas metodes palīdz tikt galā ar operācijas sekām.

Pēc operācijas atvērtās versijas vismaz 14 dienas ir jāpārbauda un jāapģērbj ar ārstu. Šajā periodā tiks izveidots pēcoperācijas rēta, un šuves tiks noņemtas. Pēc operācijas apmetuma riepu pieliek pagarinājuma pozīcijā, tāpēc pirksti tiks fiksēti pareizākajā stāvoklī. Ja kontraktūra ir nenozīmīga, riepas lietošana var ilgt īsu laiku.

Riepu nevar izmantot, bet, izmantojot šo iespēju, personai pašam ir pastāvīgi jāvirza roku, līdz parādās sāpes.

Papildus tam, ka persona brauc ar riepu, būs nepieciešama arī fizioterapija. Pirms šuvju noņemšanas var izmantot magnētisko lāzerterapiju. Pēc šuvju noņemšanas tiek izmantota fonoforēze, elektroforēze, izmantojot novokainu vai hidrokortizonu. Ir svarīgi veikt fiziskās terapijas vingrinājumus.

Operācija palielina slimības izārstēšanas izredzes.

Lai slimība atkal atgrieztos, pēc operācijas ir svarīgi nepārtraukti rīkoties ar pirkstiem. Pastāvīgi spriedze ir kategoriski neiespējama, bet kopā ar to muskuļiem un fasādei jābūt noteiktai slodzei, pēc kuras sākas relaksācija. Elastība un pagarinājums 3–7 minūtes palīdz to sasniegt, jo īpaši pēc tam, kad pirkstiem ir neliela stinguma sajūta, to sajaukšana. Vienkārši vingrinājumi palīdz izvairīties no komplikācijām un recidīviem.

Dupuytrena kontraktūras ārstēšanas darbības metodes nevar atstāt novārtā, ja jūs sākat ārstēšanu, jums tas jāpieņem loģiski.

Kā redzat, Dupuytrena kontraktūra nav tik briesmīga slimība, kuru, ja vēlaties, var efektīvi risināt. Slimības progresīvajā stadijā operācija var palīdzēt atrisināt problēmu radikāli, tikai rehabilitācijas periodā ir svarīgi nežēloties par sevi un veikt terapeitiskus vingrinājumus. Tas ir nepieciešams, lai to veiktu pirms pirmo sāpīgo sajūtu parādīšanās operācijas vietā, pēc tam, kad esat atpūtis roku. Svarīgi arī atzīmēt, ka pēc pirmajām Dupuytrena kontrakcijas pazīmēm nav nepieciešams pašārstēties, bet jums ir jākonsultējas ar ārstu. Galu galā, jo mazāk aponeuroze ir maz mainījusies, jo mazāk būs iejaukšanās un lielākas iespējas pozitīvam panākumam un pilnīgai atveseļošanai, atgriešanās normālā dzīvē, rokas un pirkstu funkcijas atjaunošana.

Dupuytrena līgums

Vispārīgi dati

Palmar aponeurozes ciklatiskā deģenerācija ar šķiedru auklu (akordu) veidošanos un pirkstu locītavu kontraktūru veidošanās notiek 5% vīriešu un 3,5% sieviešu, galvenokārt vecumā. Saskaņā ar esošajām idejām slimība ir polietoloģiska. Tā pamatā ir princips, ka endotēlija šūnu augšana visiem parastajiem bojājumiem izraisa palmas aponeurozes asinsvadu blokādi. To papildina skābekļa satura samazināšanās audos un fibroplastisko procesu stimulēšana.

Palmas aponeuroze ir plaukstas dziļās fasādes centrālā daļa, un tai ir trīsstūra forma. Garās palmu muskulatūras cīpsla ir piestiprināta pie trijstūra virsotnes, kas vērsta pretim tuvāk, kas ļauj tai piedalīties rokas locījumā (27.11.1. Att.).

Aponeurotiskā trijstūra pamatne nonāk atsevišķās ķekarās, kas iet uz katru pirkstu, ko savieno šķērsvirziena virsmas metakarpālo saišu šķiedras. Pēc tam aponeurozes šķiedras tiek austi kaulu šķiedras kanāla priekšējā sienā.

Palmu dziļajā daļā aponeurozes dziļajā virsmā dziļi ieiet šķiedru plāksnēs, kas ir piestiprinātas pie dziļās šķērsvirziena metakarpālās saites un piedalās kaulu šķiedru kanāla sienas veidošanā.

Aponeurozi atdala no ādas ar zemu tauku audu slāni, kurā ir perforētu asinsvadu aponeurozes zaru tīkls. Šī tīkla klātbūtne operācijas laikā ļauj veidot ādas tauku atlokus uz rokas palmas virsmas, ņemot vērā svarīgo apstākli, ka tieši virs rēta akorda tauku audu biezums ir minimāls (vai tas nav klāt), tāpēc akorda līnija ir sava veida šķērslis zemādas asinsvadu pinumam.

Akorda anatomija. Dupuytrena kontraktūras gadījumā visbiežāk skar palmu aponeurozes ulnāru daļu, kas izpaužas kā biezu zemādas mezglu parādīšanās metakarpālo kaulu galvas IV vai V rajonā (vai tuvu šīm zonām). Pakāpeniski audu sablīvēšanās process iet uz perifēriju.

Vairumā gadījumu Dupuytrena kontraktūra ietekmē roku piekto pirkstu, retāk - ceturto un vēl retāk citus pirkstus. Tajā pašā laikā dažādos laikos sukā var parādīties 2 un vairāk slimību centri, kas nav tieši saistīti viens ar otru.

Ar patoloģisko procesu izceļas divi galvenie pirkstu bojājumu veidi:
- metakarpofalangālās locītavas locītavas kontraktūras attīstība sakarā ar akorda pāreju no plaukstas uz pirkstu galveno fanix, kam seko iesaistīšanās procesā un starpsavienojumu savienojumi;
- pirksta kontrastējošās kontraktūras veidošanās pirkstu tuvākajā starpfangangālajā locītavā, veidojot šķiedru vadu uz pirksta, kas nav saistīts ar plaukstas centru. Attīstoties patoloģiskajam procesam, atkarībā no šķiedru akordu atrašanās vietas, distālo falansiju var fiksēt gan liekšanas pozīcijā, gan pārlieku slāpēšanas stāvoklī.

Ja uz pirkstiem ir izolēti šķiedru akordi, tie visbiežāk atrodas sānos un sākas pie perifēra un mazo muskuļu cīpslām.

Akordi šķērso dorsālu uz nervu asinsvadu pakām slīpā virzienā un šķērso tos no palmu puses galvenās falksa distālajā daļā. Tajā pašā laikā neirovaskulārais saišķis tiek novirzīts uz viduslīniju.
27.11.2).

Tajā pašā laikā akordu var novietot centralizēti vai ar spirālveida kursu. Pēdējā gadījumā pirksta neirovaskulārais saišķs ir pārvietots sāniski un uz aizmuguri.

Ļoti svarīgs fakts ir tas, ka 15% gadījumu neirovaskulārais saišķis atrodas šķiedru vadā.

Dupuytrena kontraktūras klīniskās formas

No klīniskā viedokļa var izšķirt šādas Duchoitren kontraktūras formas (27.11.1. Diagramma).

Ar Dupuytren kontraktūras monolokālo formu patoloģiskais process notiek kā viens mezgls vai vads.

Divpusējā formā procesā ir iesaistītas divas rokas zonas (piemēram, V un I pirksti). Gadījumā, ja ir kopīga forma starp dažādiem fibrozes fokusiem, nav iespējams noteikt skaidru robežu. Dažreiz visa suka ir iesaistīta procesā, un slimības attīstības temps ir straujš (ļaundabīgs) raksturs. Savukārt slimības latentā forma dažkārt ir sastopama, kad mazu zemādas indurāciju pastāv jau daudzus gadus ar nelielu progresu vai bez tā.

No klīniskā viedokļa ļoti svarīga ir Dupuytrena kontraktūras sadalīšana pēc attīstības pakāpes.

I pakāpi raksturo zemādas plombu klātbūtne uz plaukstas, kas praktiski neierobežo pirkstu pagarinājumu un neietekmē pacientu ikdienas dzīvē. Šajā slimības stadijā ķirurģiskā ārstēšana notiek reti.

II pakāpe - ierobežojot pirkstu pasīvo pagarinājumu līdz 30 °. Šis birstes funkcijas ierobežojums ir salīdzinoši neliels un ne vienmēr ir pamats ķirurģiskai ārstēšanai. Radikālas aponeurokomijas gadījumā pirkstu pagarinājumu var atjaunot pilnībā.

III pakāpe - pirksta pagarinājuma trūkums ir no 30 ° līdz 90 °. Procesa izplatības dēļ ķirurģiska ārstēšana dažkārt rada ievērojamas grūtības. Lai noņemtu pirkstu pilnas paplašināšanas pozīcijā, bieži ir nepieciešama palmāra kapsulotomija. Var būt ādas trūkums, pārmērīga neirovaskulāro pirkstu saišu saspīlējums. Ķirurģiskā ārstēšana šajā slimības posmā ne vienmēr noved pie pirkstu pagarinājuma pilnīgas atjaunošanas.

IV pakāpi raksturo cīpslas aparāta un locītavu struktūru iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, un pirkstu liekuma trūkums pārsniedz 90 °. Ķirurģiskajai ārstēšanai ir ierobežota efektivitāte un bieži ir radikālas operācijas, piemēram, pirkstu locītavu artrodeses korekcija un pat pēdējās amputācijas.

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiski ārstējot pacientus ar Dupuytren kontraktūru, pašlaik ir divas galvenās pieejas:
1) paliatīvās operācijas, kas saistītas ar šķiedru akordu atdalīšanu ar pirkstu pirkstiem pilnīgas vai nepilnīgas pagarināšanas stāvoklī vai funkcionāli ērtā stāvoklī;

2) radikālas operācijas, kuru mērķis ir pilnīga palmu aponeurozes rētu modificēto daļu noņemšana.

Smagās vai atkārtotās slimības formās ir iespējama radikāļu kombinācija (piemēram, plaukstas līmenī) un paliatīvā (pirkstu līmenī) pieeja.

Klīniskajā praksē visbiežāk veic šādas darbības:
1) aponeurotomija;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) pirkstu locītavu koriģējošais artrodesis;
5) pirkstu amputācija;
6) Ilizarova aparāta izmantošana.

Aponeurotomija ir paliatīvā darbība, un tā tiek veikta biežāk gados vecākiem pacientiem. Tomēr iejaukšanās var dot labus rezultātus, ja to veic saskaņā ar stingrām norādēm. Pēdējie ietver:
- vienas izvirzītas daļas klātbūtne, kas iet uz pirkstu ("priekšgala priekšgala simptoms");
- ādai, kas pārklāj akordu, jābūt normālai vai nedaudz mainītai.

Darbība nerada rezultātus, ja cicatricial auklas ir izplatījušās uz tuvāko falansiju, un proksimālajā starpsavienojuma locītavā ir noturīga noturība.

Darbības tehnika. Šķiedru šķiedras sagriež no 3-4 šķērsgriezumiem. Intervence tiek veikta ambulatorā veidā, un pēcoperācijas periodā viņi izmanto ģipša plankumu ar pirksta fiksāciju pagarinājuma pozīcijā.

Laika gaitā deformācija atkārtojas. Tomēr operācija spēj dot ilgstošu labu rezultātu, ja aponeurotomiju apvieno ar ādu Z-plasty. Ķirurgi, izmantojot šo metodi, atzīmē, ka pēc akordu atdalīšanas tās sekciju blīvums strauji samazinās 10-14 dienu laikā.

Aponeurotomija ir visizplatītākā radikālā iejaukšanās, kuras tehnika ir diezgan sarežģīta. Ķirurgam ir jābūt precīzai izpratnei par problēmām, kas rodas operācijas laikā, un optimāliem risinājumiem to risināšanai. Aponeevrectomy galvenie principi ir:
- pareiza ķirurģiskās piekļuves izvēle;
- patoloģiski mainītu audu radikāla atdalīšana;
- rokas nervu bojājumu novēršana;
- pietiekamu pirkstu asins piegādi;
- radušies plastmasas ādas defekti;
- veidojas ādas atvāžņu asinsrites traucējumu novēršana;
- hematomas veidošanās novēršana;
- labākais veids, kā aizvērt brūces.

Ķirurģiska piekļuve. Optimālas piekļuves izvēle aponeuroctomy nozīmē, ka ķirurgs saprot divus svarīgus apstākļus:

1) vairumā gadījumu cicatricial auklas pārklāj ādu, ieskaitot garu pirkstu, kas atrodas locīšanas stāvoklī, tāpēc pareizi izvēlētai piekļuvei jānodrošina plaukstas un (vai) pirksta ādas attiecīgās platības pagarinājums;

2) plāns zemādas tauku slānis, kas atrodas starp plaukstas virsmas ādu un aponeurozi, kļūst plānāks un parasti izzūd cicatricial auklu līmenī. Ja tiek izveidoti atloki, kas krustojas ar šo mazo vai avaskulāro zonu (līnija), atveres virsotne ir nekrotiska jaudas trūkuma dēļ (27.11.3. Att.), Tāpēc izcirtņi, kuru virsotne šķērso akorda līniju, ir bruto kļūda.

Vairumā gadījumu labākais ir lineārā piekļuve gar cicatricial akordu, kam seko ādas brūces malas (pēc aponeurozes izņemšanas). Šādā gadījumā tiek panākts ievērojams ādas rētas pagarinājums ar pietiekamu formēto ādas atloku barošanu (27.11.4. Att.).

Palmas aponeurozes izgriešana sākas no tā augšpuses palmas pamatnē, kas darbojas tā, ka vidējā nerva motora zara izplūdes zona paliek neskarta. Aponeuroze tiek pakāpeniski izolēta distālā virzienā, izsekojot un izceļot šķiedru tiltus. Visgrūtāk bieži ir cicatricial auklu izņemšana pa pirkstu galvenajiem un vidējiem faliķiem, kur akordi var izplatīties uz sānu un muguras virsmām, pārvietojot un pat apkārtējo nervu asinsvadu saišķus.

Rokas nervu bojājumu novēršana.

Rokas nervu bojājumi ir visizplatītākā aponeurotomijas komplikācija un gandrīz vienmēr norāda uz ķirurga kvalifikācijas trūkumu.

Daudzos gadījumos, kad cicatricial josla ne tikai maina paša rokas palmas digitālo nervu topogrāfiju, bet arī apkārt apkārtējo, varat saglabāt nervu, izņemot šķiedru akordu tikai, ievērojot šādus noteikumus:
- pirms cicatricial auklu atbrīvošanas, attiecīgie rokas nervi tiek identificēti ārpus patoloģiski mainītajiem audiem, tas ir, ja nervu topogrāfija nav mainīta;

- ja aponeuroze tiek izolēta metacarpus līmenī, tiek atklāts katrs neirovaskulāro saišu kopējais pirksts, kas atrodas aponeurotiskā atloka projekcijā;

- pirms šķiedru akordu izņemšanas galveno un vidējo faluļu līmenī būtu jāizvēlas pašas palmu digitālo nervu rētas, kas iesaistītas patoloģiskajā procesā; tajā pašā laikā nervi sāk izdalīties neskartajā zonā (no kopīgo palmu digitālo nervu dalījuma līmeņa vai no pirksta distālās fanksa);

- izolējot savus plaukstu pirkstu nervus no rētām, jāizmanto optiskā tālummaiņa.

Ja rokas nervi joprojām ir bojāti, tad tie ir jāšūš, kas ar atbilstošām šūšanas metodēm vairumā gadījumu garantē augstu jutīguma atgūšanas līmeni.

Saglabāt pietiekamu asins piegādi pirkstiem. Kā jūs zināt, tiek sasniegts pietiekami augsts pirkstu artēriju apgādes līmenis, saglabājot vismaz vienu no divām (pārī savienotām) palmu pirkstu artērijām. No otras puses, pašu palmu digitālo nervu izolēšana no šķiedru audiem ļoti bieži ir saistīta ar to pavadošo artēriju bojājumiem.

Tāpēc, kad šķiedru josla atrodas tikai vienā pirksta pusē (un blakus esošais palmu nerva saišķis paliek neskarts), ķirurgs var strādāt diezgan mierīgi: pat tad, ja galvenais trauks ir bojāts, pirkstu padeve neļaus ciest.

Vislielākās tehniskās grūtības rodas, patoloģiskajā procesā iesaistot gan pirkstu, gan pirkstu nervu asinsriti. Lai to saglabātu vismaz viena no divām savām palmu digitālajām artērijām, bieži ir nepieciešams izmantot darbības mikroskopu (palielinājums, kas panākts ar binokulāro lupa).

Tomēr, ja abas artērijas tika bojātas, ir divas iespējamās ķirurģiskās iespējas:

1) ar pietiekamu nodrošinājuma asins plūsmu un apmierinošu asins piegādi pirkstu distālās fanksijai pēcoperācijas periodā, veic papildu konservatīvas ārstēšanas kursu, kura mērķis ir uzlabot perifēro asinsriti un mikrocirkulāciju audos;

2) nepārprotami nepietiekamas asins apgādes gadījumā uz pirkstu distālo fanksiju ir norādīts viena no bojātajām artērijām paredzētā plastiskā ķirurģija.

Jāatzīmē, ka daudzos gadījumos asins cirkulācija distālās fanksa audos var ievērojami (dažreiz kritiski) samazināties audu sprieguma dēļ, kas rodas, noņemot pirkstu no locīšanas kontraktūras stāvokļa. Pilnībā paplašinot pirkstu, dažreiz var rasties tās atlikušo artēriju maģistrāļu spazmas un mikrovaskulāra bloķēšana daudzos audu apgabalos. Tāpēc operācijas beigās, kad rokas ir fiksētas, ķirurgs izvēlas pirkstu pozīciju, kurā asins cirkulācija tiek uzturēta pietiekamā līmenī. Pirkstu var pagarināt dažu dienu laikā pēc operācijas.

Visos gadījumos, bez izņēmuma, paaugstināta roku pozīcija pēcoperācijas periodā ir kontrindicēta.

Segmenta vidējais (sirds līmenī) stāvoklis uzlabojas (salīdzinot ar paaugstināto pozīciju), kas nodrošina asins plūsmu tās audos, kas palielina operācijas laikā veidoto ādas atloku izdzīvošanas līmeni.

Plastmasas ādas defekti. Plaukstas un pirkstu palmas virsmas ādas defekti visbiežāk ir rētas modificēto zonu izgriešanas rezultāts, kā arī pirkstu noņemšana no smaga līkuma kontraktūras stāvokļa. Gadījumos, kad ādas defekts rodas distālā palmu sulcus līmenī, tas nav problēma, jo tas pilnībā iekļaujas „atklātā plaukstas” tehnikā (skatīt zemāk).

Ādas defekti galveno phanganges līmenī ir ieteicams aizvērt ar krustveida ādas atlokiem.

Slimības atkārtošanās operācijās, kad dažkārt ir nepieciešams akceptēt lielas rētas modificētas ādas platības, ķirurgs var izmantot salātu plāksteri no apakšdelma vai pat zaudēt sarežģītus plāksterus.

Ir svarīgi uzsvērt, ka mēģinājumi izmantot sadalītus ādas potzarus, lai aizstātu ādas defektus, bieži vien beidzas ar neveiksmi sakarā ar to turpmāko cicatricial grumšanu un kontrakcijas recidīvu.

Izveidoto ādas transplantātu nekrozes profilakse. Ādas transplantātiem, kas veidojas operācijas laikā, vienmēr ir samazināta asins piegāde. Sekojošu principu īstenošana ļauj saglabāt pietiekamu līmeni:
- plāksteru veidošanās ar ievērojamu pamatnes platumu ar optimālu garumu;
- sprieguma atloku trūkums brūču šūšanai;
- optimālā rokas pozīcija pēcoperācijas periodā.

Hematomas veidošanās novēršana tiek panākta, ievērojot šādus noteikumus:
- pēc iejūga un asinsrites atjaunošanas rokā ir nepieciešama rūpīga hemostāze;
- ja plaukstas līmenī ir nozīmīgi atloki un ir lietderīgi uz aknām uzlikt neredzīgo šuvju, var izmantot dejotāja saspiešanas šuvi (27.11.5. att.);
- efektīvs pasākums hematomu veidošanās novēršanai zem roku palmas virsmas ir „atvērtas plaukstas” metodes izmantošana (skatīt zemāk).

Brūču slēgšana. Pēc aponevrektomii ir divas galvenās brūču slēgšanas iespējas: 1) kurls šuve un 2) "atvērtas plaukstas" metode.

Primārā kurluma šuvju uzlikšana vairumā gadījumu ir iespējama visā ķirurģiskajā brūces laikā, bet bieži tas izraisa audu sasprindzinājumu. Ja Z-plastmasas pirkstu līmenī ādas brūces malas var mazināt šuves līniju, tad metacarpus līmenī vienmēr pastāv zināma audu spriedze (ar pirkstu pilnīgu paplašināšanu).

Tas parasti ietekmē pēcoperācijas periodu, jo ir vērojama hematoma veidošanās briesmām, kas rodas aizkaru un to nekrozes laikā.

“Atvērtā plaukstas” metode ietver primāro nedzirdīgo šuvju uzlikšanu uz visiem ādas griezumiem, izņemot piekļuvi gar distālo palmu sulku. Turpmāka šīs pieejas izmantošana apstiprināja šādas priekšrocības:
- ādas transplantātu nekrozes biežums palmu rajonā samazinās gandrīz līdz nullei;
- ģeomātika zem atlokiem nav veidota, un nav noteces;
- samazina sāpju intensitāti, jo šuvju līnijas spriegums ir mazāks.

Prakse ir parādījusi, ka piekļuvi gar distālo palmu sulku var daļēji iešūt, bet tikai tajās vietās, kur ādas brūces malas praktiski neatšķiras pat ar pirkstu pilno pagarinājumu.

Saskaņā ar G.Foucher et al., "Atvērtas plaukstas" metode dod labus rezultātus. Vienlaikus palmu brūces dziedināšanas vidējais ilgums, pēc autoru domām, bija 32 dienas, pagaidu invaliditātes periods bija 42 dienas.

Pēcoperācijas periods. Pēc tam, kad Dupuytren pēc pacientu aponeurotomijas, pēcoperācijas ārstēšanas principi ir nedaudz mainījušies. Tie ietver:
- pirkstu fiksācija pagarinājuma stāvoklī metakarpofalangealās locītavās, ņemot vērā ādas transplantātu sasprindzinājumu un asins apgādes stāvokli pirkstu distālās fankangās;
- aktīvās pirkstu kustības sākas 5-7. dienā pēc operācijas;
- 4-6 nedēļas pēc operācijas pirkstiem jābūt fiksētiem pagarinājuma pozīcijā starp vingrinājumiem, kā arī naktī.

Dermoaponevrektomiya ir saistīta ar plaši izmainītu ādas izdalīšanu un tiek veikta recidīvu laikā. Tajā pašā laikā visi pirkstu palmas virsmas audi, kas satur šķiedru tiltus un ādas saites, tiek pēc iespējas izgriezti (27.11.6. Att.).

Gareniskā piekļuve iet uz pirkstu neitrālās sānu līnijas aizmugurē. Āda tiek noņemta no distālā palmu sulcus līmeņa līdz distālajai starpfangangālajai locītavai. Lai netraucētu pirkstu asinsriti un tās funkciju, tiek saglabāti neirovaskulārie saišķi un kaulu šķiedras kanāla siena. Brūce ir aizvērta ar pilnu slāņu ādas transplantātu.

Ar labu asins piegādi uztverošajai gultai, ādas pārsega pārņemšana nodrošina labu kosmētisko rezultātu. Vienlaikus pirkstu mobilitāte vienmēr ir ievērojami samazināta. Bieži pastāv recidīvi.

Koriģējošais artrodīts pirkstu locītavās ir paliatīva darbība, kuras mērķis ir uzlabot pirksta stāvokli (parasti V) Dupuytrena kontraktūras tālākajā attīstības stadijā. Parasti metakarpofalangālās locītavas artrodīze tiek veikta ar kaulu locītavu galu rezekciju tā, lai kaulu fragmentu gali būtu saskaņoti ar funkcionāli izdevīgu pirkstu.

Intervences var apvienot ar aponeurotomiju un aponeurotomiju.

Pirksta amputācija ir reta ķirurģiska iejaukšanās, kas tiek veikta recidīvu un progresīvu Dupuytren kontraktūras formu laikā, parasti pēc vecāka gadagājuma pacienta steidzama pieprasījuma. Šīs prasības pamatā ir pacienta psiholoģiskā sagatavotība ilgstošai ārstēšanai ar nelielām izredzēm par cita veida iejaukšanos.

Ārējo fiksācijas ierīču izmantošana ir iespējama, veicot iepriekšēju (pirms aponeurotomijas) pirkstu noņemšanas no nozīmīgas liekšanas vietas.

Lēnā novēršana var mīkstināt šķiedru akordus un izraisīt pirksta iztaisnošanu. Tomēr tas ne vienmēr ir iespējams un dažkārt pavada ādas virsmu nekroze, kas aptver šķiedru auklas.

Dipuytren kontraktūras recidīvs un jauni fokusējumi

Dupuytrena kontraktūras atkārtošanās notiek, ja fibro-modificētas aponeurozes fokusus atceļ bez radikāla. Atstājot no ādas rētas modificētajām zonām, ievērojami palielinās atkārtošanās risks.

Pēc vairāku autoru domām, atkārtošanās biežums ir 28–46,5% un palielinās novērošanas perioda pieaugumā līdz 100%.

Ir nepieciešams atšķirt slimības attīstības turpināšanos ar jaunu fokusu rašanos anatomiski tālu (no primārā fokusa) roku apgabalos no recidīviem. Tas notiek 18–45% gadījumu un prasa papildu ārstēšanu.