Kaulu tuberkuloze ir hroniska, lēni progresējoša muskuļu un skeleta sistēmas slimība. Tas ir rezultāts infekcijas procesam, kas organismā jau pastāv, un tas noved pie kaulu audu iznīcināšanas un pacienta normālas dzīves aktivitātes ierobežošanas.
Pašlaik šīs vietas tuberkuloze kļūst arvien izplatītāka un jebkurā vecumā. Tas veido aptuveni 40% no visiem ekstrapulmonālās tuberkulozes gadījumiem. Šādiem pacientiem procesā var būt iesaistītas dažādas skeleta daļas, kaulu bojājumi gandrīz vienmēr ir saistīti ar locītavu bojājumiem. Šīs slimības visbiežāk sastopamā klīniskā forma ir mugurkaula tuberkuloze, gūžas un ceļa locītavu tuberkuloze.
Patogēna ievešana kaulu audos notiek caur tvertnēm ar limfas vai asins plūsmu no iekšējās orgāna, ko ietekmē tuberkuloze. Galvenais fokuss, kas kalpoja par mikobaktēriju avotu, ne vienmēr ir iespējams identificēt, jo konkrēts process kaulā var ilgu laiku būt viegls simptoms, un līdz diagnozei ir izveidots infekcijas avots citā orgānā ar saistaudu.
Šīs slimības iezīme ir selektīvs kaulu audu bojājums, kuram ir bagātīgs asinsvadu tīkls un kas satur bagātīgas vielas, kas satur mieloīdus elementus. Tādēļ bieži iesaistītais patoloģiskais process:
Pirmās granulomas rodas sarkanā kaulu smadzenēs, laika gaitā izplatoties apkārtējos audos. Tomēr ar tubercle bacillus ievadīšanu kaulu audos nepietiek, lai attīstītu slimību. Neliels bojājums kaulā ilgstoši var palikt neaktīvā stāvoklī un tikai negatīvu faktoru ietekmē, kas vājina imūnsistēmu, tas sāk attīstīties. Tie ietver:
Tuberkuloza procesa progresēšana kaulu audos izraisa patoloģiskas izmaiņas skartajā zonā un organismā kopumā:
Aktīvā posma ilgums katrā pacientā ir atšķirīgs.
Osteo-articular tuberkulozes klīniskās izpausmes raksturo virkne vispārēju funkcionālu traucējumu, ko izraisa intoksikācija tuberkulozē, un vietējie simptomi, kas saistīti ar skeleta kaulu bojājumiem.
Slimības sākumposmā pacienti iesniedz nespecifiskas sūdzības:
Ar sakāvi mugurkaula var parādīties smaguma un muguras sāpes bez skaidras lokalizācijas, neliela stīvuma kustības laikā (īpaši dienas beigās). Personām ar locītavu tuberkulozi ir vērojama ekstremitātes nestabilitātes sajūta. Vēlāk viņi sāk traucēt slodzei pakļautās sāpes, kas iet uz atpūtu. Ņemot to vērā, pacienti var mainīt savu pozu un traucēt viņu gaitu.
Pēc infekcijas procesa atstāšanas primārajā vietā palielinās gan vispārējie, gan vietējie simptomi. Pēdējais ir atkarīgs no slimības audu daļas atrašanās vietas:
Dažos gadījumos tuberkulozes spondilīts turpinās ar komplikācijām:
Tuberkulozes procesa izzušanas periodā iekaisums pazūd. Tas noved pie saistīto nepatīkamo simptomu izzušanas, bet anatomiskās un funkcionālās izmaiņas, kas radušās slimības laikā, saglabājas mūža garumā. Bieži pēc remisijas perioda attīstās tuberkulozes recidīvi, parasti ar smagu gaitu.
Dažas kaulu tuberkulozes kursa pazīmes maziem bērniem un veciem cilvēkiem:
Kaulu tuberkulozes agrīna diagnostika ir ļoti svarīga, tā nosaka slimības iznākumu un palīdz novērst kaulu deformācijas. Salīdzinot slimības sākotnējos posmus:
Pievēršot uzmanību pacienta ekstremitāšu pārbaudei:
Pacientiem ar mugurkaula bojājumiem nosaka tā mobilitātes pakāpi, attālumu starp spinozo procesiem.
Apstipriniet papildu diagnostikas metožu diagnostiku. Starp tiem ir liela nozīme:
Jāatzīmē, ka ne vienmēr ir viegli noteikt diagnozi šādiem pacientiem. Ar parasto bakterioloģisko izmeklēšanu mikobaktērijas bieži nevar identificēt. Bet nepietiekamas mikrofloras izaugsmes trūkums vienlaikus liecina par slimības tuberkulozes raksturu. Dažas grūtības rodas slimības netipiskajā gaitā. Šādos gadījumos var būt nepieciešama TB speciālista padziļināta pārbaude. Grūtos diagnostikas gadījumos var izmantot atklātu biopsijas metodi.
Kaulu tuberkulozes diferenciālo diagnozi veic ar divām galvenajām slimību grupām:
Pacientus ar kaulu tuberkulozi ārstē specializētās nodaļās. Pašlaik, ievērojot atbilstošu terapiju, ir iespējams izārstēt šādas personas. Palielina labas uztura apstrādes efektivitāti ar augstu olbaltumvielu un vitamīnu saturu.
Ārstēšanas pamats ir ilgtermiņa specifiska zāļu terapija ar pret tuberkulozes zālēm kombinācijā ar ķirurģiskām metodēm. Ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un raksturu nosaka ietekmētā skeleta iznīcināšanas pakāpe. Tās mērķis ir noņemt tuberkulozes fokusus un pareizus anatomiskos un funkcionālos traucējumus.
Antimikrobiālo līdzekļu izvēle, ārstēšanas intensitāte un laiks tiek noteikti individuāli, ņemot vērā patoloģiskā procesa stadiju un fāzi, destruktīvo kaulu izmaiņu izplatību. Ja pacientam ir aktīvs tuberkulozes process, tiek izmantota vairāku zāļu kombinācija. Šādas terapijas kopējais ilgums ir 8-10 mēneši. Nākotnē ārstēšana pret recidīvu tiek veikta profilaktisku kursu veidā.
Neaktīvās formās specifisku terapiju var izmantot kā pirmsoperācijas preparātu. Parasti tas ilgst 3-4 mēnešus pēc operācijas, lai novērstu atkārtošanos un nevēlamas sekas.
Pēc ārstēšanas kursa beigām sākas ilgs rehabilitācijas periods, kas ļauj pilnībā vai daļēji atjaunot kustības aparāta skartās daļas funkciju. Lai to izdarītu, izmantojiet:
Invaliditātes gadījumā šādām personām ir jāveic medicīniskās un sociālās zināšanas, lai noteiktu invaliditātes vai profesionālās rehabilitācijas grupu.
Ja Jums ir aizdomas par kaulu tuberkulozi, sazinieties ar savu TB ārstu. Bet parasti šādus pacientus ilgu laiku ārstē neirologs, ortopēds, reimatologs, terapeits, pulmonologs un citi speciālisti. Ārstēšanas efekta trūkums padara ārstu par tuberkulozes procesu. Pēc anti-tuberkulozes terapijas kursa pabeigšanas ortopēdiskās rehabilitācijas posms sākas ar ortopēdu, ķirurgu, masāžas terapeitu un vingrošanas terapijas speciālistu piedalīšanos.
Pateicoties mūsdienu kaulu tuberkulozes ārstēšanas metodēm, tas nerada draudus pacienta dzīvībai. Tomēr, neskatoties uz to, tā tiek uzskatīta par nopietnu slimību, jo, skarot dažādas skeleta daļas, tuberkulozes procesam ir postoša ietekme uz kaulu audiem un kļūst par pacientu invaliditātes cēloni. Un tikai agrīna ārstēšana slimības sākumposmā palīdz novērst šīs problēmas. Tāpēc visām personām, kas cieš no muskuļu un skeleta sistēmas hroniskām slimībām, sliktas pozas vai nezināmas etioloģijas spītīgas sāpju sindroma, jāizslēdz tuberkuloze. Jums vajadzētu nopietni ņemt vērā arī ilgstošās vispārējās sūdzības vispārējā vājuma, nespēka, subfebrīla veidā. Galu galā, tās var būt pirmās slimības pazīmes.
Kaulu, locītavu un muguras smadzeņu tuberkuloze ir viena no nopietnākajām muskuļu un skeleta sistēmas slimībām, ko izraisa Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Process sākas ar specifisku tuberkulozes granulomu veidošanos kaulā. Slimību ir grūti diagnosticēt, jo īpaši slimības sākumā, tas aizņem ilgu laiku, ar novēlotu atklāšanu un nepareizi uzsāktu ārstēšanu, tas progresē un rada ievērojamas izmaiņas skeleta struktūrās un mugurkaula un ekstremitāšu funkcionālajos traucējumos. Bieži konstatēts mugurkaula un lielo locītavu bojājums - gūžas un ceļa locītavas. Slimību raksturo augsta invaliditātes pakāpe.
Pēdējās desmitgades laikā kaulu un locītavu tuberkuloze ir palielinājusies par 30%. Šodien šī patoloģija veido 10% no visām slimības ekstrapulmonālajām formām. Aizvien biežāk slimība tiek reģistrēta gados vecākiem pacientiem. 80% gadījumu kaulu un locītavu tuberkulozi sarežģī locītavu mobilitātes ierobežojumi (kontraktūras).
Slimības diagnostika ir sarežģīta, un kopumā tā ir apmēram 1 gads. 64% pacientu ar mikobaktēriju tuberkulozi (MBT) tie ir rezistenti pret zālēm pret tuberkulozi, kas ievērojami sarežģī dzīšanas procesu.
Prognozējošie faktori slimības attīstībai:
Tuberkulozes izraisītāju 1882. gadā atklāja Roberts Kochs, kuram 1905. gadā pētnieks saņēma Nobela prēmiju. No 30 mikobaktēriju sugām tikai 3 izraisa cilvēka, liellopu un putnu slimības attīstību. Patogēns ir ļoti stabils vidē: līdz 10 gadiem dzīvo kūtsmēslos, līdz 19 dienām - slimo dzīvnieku pienā, līdz 300 dienām - eļļā, līdz 1 gadam - saldētai gaļai. Mycobacterium nav iespējams iesaldēt. Pirmās 15 minūtes izturēt viršanu. Līdz 3 gadiem dzīvo žāvētā stāvoklī. Baktērijas ātri attīsta rezistenci pret anti-TB zālēm.
Baktēriju metabolisma sarežģītais raksturs nodrošina stabilitāti un izdzīvošanu vidē. Spēcīga trīsslāņu membrāna aizsargā pret makrofāgiem, kas ir pirmie, kas cīnās ar infekcijām. Mikrobi nelabvēlīgos apstākļos tie pārvēršas L formā un saglabājas dzīvotspējīgi šajā formā gadu desmitiem.
Att. 1. Robert Koch atklāja Mycobacterium tuberculosis 1882. gadā.
Att. 2. Tuberkulozes izraisītāji.
Att. 3. Fotogrāfijā ir mikobaktēriju kolonija elektronu mikroskopā.
Slimība notiek vai nu pirmās personas saslimšanas laikā ar mikobaktēriju tuberkulozi, vai arī infekcijas procesa vispārējās sekundārās tuberkulozes laikā. MBT ar asinīm un limfām iekļūst kaulu struktūrā, nokļūstot sarkanā kaulu smadzenēs. Tiem apkārt ir īpašas granulomas. Attīstoties slimībai, granulomas saplūst, veidojot konglomerātu, kurā centrā ir siera nekroze. Kaulu vai locītavas iznīcināšana ir saistīta ar dažām sūdzībām. Jo lielāks ir apjoms, ko ietekmē tuberkulozes process, jo spilgtāka ir slimības klīniskā aina. Ķermeņa iznīcināšanas pakāpe nosaka komplikāciju attīstību.
Mugurkaula tuberkuloze ir slimība, kas bieži beidzas ar pacienta invaliditāti un izraisa invaliditāti. Sākot ar viena skriemeļa ķermeņa bojājumiem, process pakāpeniski izplatās uz blakus esošajiem skriemeļiem. To iznīcināšana izraisa mugurkaula deformāciju un vairākas nopietnas komplikācijas. Starp visām tuberkulozes kaulu un locītavu slimībām mugurkaula bojājums ir 60%. Biežāk slimība tiek reģistrēta vīriešiem. 60% gadījumu slimība ietekmē krūšu kurvja un 30% jostas daļas mugurkaulu. 65% pacientu, kuri pirmo reizi izmantoja medicīnisko aprūpi, skar 3 skriemeļus. Turpmākajos gados slimība var skart līdz 10 skriemeļiem.
Mugurkaula tuberkuloze sākas ar viena skriemeļa ķermeņa bojājumiem. Ļoti reti novērota bojājuma lokalizācija skriemeļa arkā vai procesā.
To raksturo slimības pāreja uz blakus esošajiem skriemeļiem. Ir divi infekcijas izplatīšanas veidi.
Att. 4. Infekcijas izplatīšanās blakus esošajiem skriemeļiem caur iznīcināto starpskriemeļu disku (makropreparācija).
Att. 5. Infekcijas izplatīšanās blakus esošajiem skriemeļiem caur iznīcināto starpskriemeļu disku (makropreparācija). Siera masas saspiež muguras smadzenes.
Att. 6. Fotoattēlā ir noplūstošs abscess, kam ir blīva šķiedraina kapsula un biezs saturs (makropreparācija).
Laika gaitā iznīcināti skriemeļi izzūd, veidojoties kyphosis tipa mugurkaula izliekumam (kuprītam). Bieži veidojas dobumi - abscesi (agrāk saukti par drebuļiem), kurus ārā ieskauj blīvs saistaudu audums, kas veido tās ārējo sienu. Abcesa iekšējā siena ir audums, kas sastāv no tuberkulozes granulācijām. Abscess ir piepildīta ar iznīcinātām (nekrotiskām) masām un strutām. Smaguma ietekmes ietekmē strutainais maiss pārvietojas pa saista un muskuļu slāņiem. Abscess pakāpeniski aug un mainās tā sākotnējā atrašanās vieta. Bieži vien tiek zaudēta saikne starp abscesu un primāro fokusu, taču, neskatoties uz to, tā turpina darboties. Kad ādas iekaisuma process iznīcinās uz āru, veidojot fistulu.
Ja tiek iznīcināta dobu orgānu (dzemdes, taisnās zarnas, urīnpūšļa, pleiras dobuma) siena, iekšējā fistula forma. Ja process aiz muguras šķērso mugurkauls, tad iznīcinātās kaulu struktūras un granulācijas audi izspiež muguras smadzenes. Muguras smadzeņu šķiedras iekaisušas. Izveidojas muguras slimības. Audu tūska, ko izraisa asinsvadu sašaurināšanās, pasliktina situāciju. Biežāk sastopamas šādas komplikācijas, kad ir bojāta krūšu mugurkaula tuberkuloze, kas ir saistīta ar ķermeņa struktūras anatomiskajām īpašībām.
Mugurkaula degeneratīvas-distrofiskas izmaiņas, kā konkrēta procesa rezultāts, izraisa osteohondrozes un spondilozes attīstību ar izteiktu muskuļu atrofiju. Krioze vai skolioze šajā fāzē ir izteikta. Smaga krūšu deformācija.
Att. 7. Fotoattēlā redzama mugurkaula tuberkuloze. Mēs redzam veidoto kupolu (kyphosis). Muguras smadzenes ir deformētas un sašaurinātas. Attēls uz MRI.
Att. 8. Fotoattēlā redzama mugurkaula tuberkuloze (izteikta izliekums).
Att. 9. Fotoattēlā ir izteikts krūšu mugurkaula izliekums.
Att. 10. Sarkanais aplis uz rentgenogrāfijas rāda tipisku jostas skriemeļa bojājumu.
Att. 11. Tipiski jostas skriemeļa bojājumi.
Mugurkaula tuberkulozes simptomi un slimības klīniskais priekšstats ir atkarīgi no lokalizācijas procesa un orgāna iznīcināšanas pakāpes.
Šo fāzi raksturo fakts, ka process ir ierobežots ar viena skriemeļa ķermeni un nepārsniedz to. Ķermeņa intoksikācija ir vāja, mazliet gaišāka bērniem. Fenomeni, piemēram, smaguma sajūta un neliela mugurkaula sāpes, pēc atpūtas atpūšas. Šajā posmā pacienti gandrīz nekad neprasa medicīnisku palīdzību.
Šajā fāzē process izplatās ārpus mugurkaula, ko ietekmē tuberkuloze. Skaidri parādās intoksikācijas simptomi šajā fāzē. Sāpes mugurkaulā ir ievērojami palielinātas un tām ir atšķirīga krāsa un apstarošana. Mugurkaula mobilitāte ir ierobežota. Ir muskuļu stingrība (spriedze), kas rodas kā atbilde uz sāpēm. Pacienta gaita mainās. Parastā ķermeņa stāvokļa maiņa (poza). Izsekot muguras muskuļu atrofiju.
Slimības simptomi šajā fāzē ir saistīti ar degeneratīvu-distrofisku pārmaiņu attīstību, attīstoties osteohondrozei un spondilozei. Izsauc muskuļu atrofiju. Kyphosis vai skolioze ir acīmredzama. Thorax strauji deformējās. Mugurkauls ir nestabils. Pacients ir nobažījies par stipru sāpju lokalizāciju mugurkaula izliekuma zonā. Slimības paasināšanās ir smaga.
Slimība ir reta. Biežāk slimi bērni, kas vecāki par 10 gadiem. Tuberkulozes process izplatās uz patoloģiskā procesa ietekmēto limfmezglu vai pleiras ribu. Sākotnēji ribas biezinās, tad sabrūk, abscesi un fistula forma. Fistulas ātri izkļūst. Slimības gaita ir spītīga.
Att. 12. Attēlā redzama ribu sakāve. Ribas biezinātas.
Att. 13. Fotoattēlā ir redzams malu defekts ar kontrastējošu masu. 9 gadus vecs bērns.
Slimība ir reta. Lielākā daļa bērnu slimo. Tuberkuloze ietekmē frontālos un parietālos kaulus, retāk laika. Dura mater novērš infekcijas tālāku izplatīšanos.
Att. 14. Bērns 1 gads 3 mēneši. Uz radiogrāfijas redzams galvaskausa parietālā kaula bojājums.
Att. 15. Roentgenogrammā redzams iegurņa kaulu bojājums.
Kopīga tuberkuloze sākas ar garo cauruļveida kaulu epifīziju un metafīzi, ti, no periartikulārajām zonām, kur ir liela sūkļveida vielas uzkrāšanās. Šajās zonās tvertnēm ir ciešs kontakts ar kaulu audiem. Ap biroja granulomu veidlapu, kas galu galā apvienojas vienā konglomerātā ar sirsnīgu sabrukumu centrā. Granulācijas audi pakāpeniski aug, sasniedzot locītavas sinoviālo membrānu un to iznīcina. Atsauce: metafīze ir daļa no garā cauruļveida kaula, kas ir cieši saistīts ar diafragmas plāksni, kuras dēļ kauls aug. Metafīze ir labi nodrošināta ar asinīm, tāpēc viņi ir jutīgāki pret infekciju, kas izplatās caur asinsriti.
Att. 16. Garās cauruļveida kaula struktūra.
Slimības sākumā pacientam ir sāpes, kas rodas, ja tiek izdarīts spiediens uz tuberkulozes skarto daļu. Pārmērīga locītavas locīšana sāpju dēļ ir ierobežota. Pakāpeniska ir locītavas pasīvā pagarināšana. Intoksikācijas simptomi ir viegli.
Slimības artrītiskajā fāzē locītavas dobumā iekļūst specifisks iekaisums, ko papildina paaugstināta ķermeņa temperatūra. Bojājums ir drudzis. Ādas locījums, kad tiek aizturēts, ir sabiezināts. Ap skarto locītavu mīkstie audi uzbriest. Pakāpeniski sāk izlīdzināt locītavas kontūras. Savienojums kļūst neaktīvs, reizēm ir pilnīga aizsprostošanās. Kad locītava ir imobilizēta, iekaisuma simptomi pēc nedēļas samazinās. Intoksikācijas simptomi slimības laikā ir izteiktāki. Ietekmētās locītavas tilpums palielinās, locītavu galu nobīde, uzstādīšana ir nepareiza (kļūdaina), kas bieži izraisa locītavas dislokāciju un subluxāciju. Slimības remisijas laikā visi simptomi pakāpeniski pazeminās, bet funkcionālie traucējumi paliek.
Šajā slimības fāzē pacienta stāvoklis tiek uzskatīts par apmierinošu. Krūšu daļa ir saīsināta. Slimā locītava deformējas. Mīkstie audi atrofēja. Funkcionālā ekstremitāšu un patoloģisko izmaiņu sliktība izraisa sāpes, staigājot un mierīgi.
Att. 17. Kreisā gūžas locītavas foto tuberkulozē. Savienojuma galva ir pilnībā iznīcināta. 1 - miruši kaulu apgabali (sekvesteri), 2 - augšstilba mīkstajos audos ir redzams nesakārtots abscess.
Att. 18. Gūžas locītavu foto tuberkulozē. Labās puses augšstilba galva un kakls ir pilnībā iznīcināti.
Att. 19. Kreisā gūžas locītavas foto tuberkulozē. Lielais augšstilba kauss ir pilnībā iznīcināts.
Att. 20. Ceļa locītavas foto tuberkulozē. Zem skrimšļa ir redzama liela nekrozes zona (sekvestrācija). Ciskas kaula un stilba kaula formas tiek iznīcinātas.
Att. 21. Ceļa tuberkulozē.
Att. 22. Fotoattēlā 72 gadus vecā sieviete gulēja locītavas tuberkuloze. Slimības ilgums ir 5 gadi. Redzams kaulu dobums ar raksturīgu sekvestrāciju.
Att. 23. Fotogrāfijā tuberkulozes bojājums.
Cauruļu kaulu kaulu tuberkuloze ir biežāka bērnībā. Tas skar rokas un kāju īsus cauruļveida kaulus. Retāk - garie cauruļveida kauli. MBT tiek nogulsnēts kaulu diafrīzē (kaulu daļās starp diviem epifīziem), kur veidojas granulomas. Laika gaitā granulomas saplūst vienā konglomerātā, kas noved pie periosteuma sabiezēšanas. Kauliņš ir vārpstas forma. Šo slimību sauc par spina ventosa, kas nozīmē pietūkumu. Pakāpeniski bojātie audi tiek iznīcināti. Iznīcināšanas vietā veidojas strutains dobums, kas piepildīts ar maziem sekvesteriem. Ja process pārsniedz kaulus, tad rodas izciļņi. Kad process atstāj kaulu struktūras mīkstajos audos, veidojas fistulas. Tajā laikā tiek reģistrēti patoloģiski lūzumi un dislokācijas.
Att. 24. Trešā pirksta (spina ventosa tuberculosa) sakropļojuma sakāve. Radiogrāfijā parādās vairāki iznīcināšanas apgabali, sekvesteri un saspiestie mīkstie audi skartajā zonā.
Att. 25. Attēlā redzams bērna Phalanges un metakarpālo kaulu Spina ventosa tuberculosa.
Att. 26. Spina ventosa tuberculosa bērnam 2 gadu vecumā. Tibijas bojājums. A un B - slimības augstums; C un D pēc veiksmīgas ārstēšanas pēc 9 mēnešiem.
Slimība pirmo reizi tika aprakstīta 1896. gadā un nosaukta pēc autora, kurš to pirmo reizi aprakstīja. Ponce slimības locītavas sinoviālās membrānas sakāve ir paraspecifisku alerģisku reakciju sekas, kā ķermeņa patoloģiska reakcija uz infekcijas procesu, kas atrodas citā orgānā (parasti mugurkaulā). Aprakstīti ceļa bojājumu gadījumi.
Slodzes rezultātā locītavu plaisa pakāpeniski sašaurinās, kaulos konstatēta osteoporoze. Slimības gaita ir spītīga un viļņaina, nav pretreimatisma ārstēšanai. Raksturīga slimības pazīme ir kaulu trūkums. Dažreiz ir noplūdes abscesi un fistulas. Ar ilgu kursu attīstās iekšējo orgānu amiloidoze. Laika gaitā locītavas deformējas. 20% gadījumu deformācija ir bruto, līdz ankilozei (pilnīga nekustība).
Att. 27. Fotoattēlā Poncet tuberkuloze 15 gadus veca meitene.
Šī slimība ir kaulu tuberkulozes forma, kas izpaužas pubertātes laikā. Biežāk slimi jaunieši. Daži autori uzskata, ka Junglinga osteītu izraisa vājināta tuberkulozes infekcija. Slimība ietekmē ekstremitāšu phalanges, metatarsālos un metakarpālos kaulus. Ir aprakstīti gadījumi, kad tiek ietekmēti galvaskausa, iegurņa un mugurkaula ķermeņa kauli. Ļoti reti slimība ir izplatīta. Krūškurvja nekroze nekad nenotiek Jungling osteitis, tuberkulozes granulomas, secestra nekad neizveidojas dobumos, un kaulos nekad nenotiek osteoporoze. Slimības gaita ir labdabīga. Tās ilgums ir 15 - 20 gadi. Pirkstos ir neliela sāpīgums. Yungling aprakstīja trīs slimības formas:
Att. 28. Džungļu tuberkulārais osteīts.
Pašlaik slimības cēloņi nav pilnībā atklāti. Daudzi zinātnieki uzskata, ka tā nav neatkarīga slimība. Vairāki pētnieki uzskata, ka ir daudzi slimības cēloņi. Daži no viņiem apstrīd slimības tuberkulāro raksturu. Stilla slimība ir biežāka meitenēm 2-3 gadus. To raksturo akūta parādīšanās. Ķermeņa temperatūra ievērojami palielinās. Uz ādas ātri parādās izsitumi.
Process ātri iegūst hronisku gaitu un strauji virzās. Simetriski ietekmē triju roku vidējo pirkstu savstarpējos savienojumus. Mīkstie audi pār skarto vietu uzbriest. Radiogrāfijas gadījumā izmaiņas nav novērotas. Laika gaitā locītavu skrimšļainās virsmas tiek iznīcinātas. Kopīgas nepilnības tiek sašaurinātas. Savienojumi deformējas. Izstrādāts stīvums, līkumu kontraktūra un ankiloze, kas sagrauj pacientu. Kaulu epifīzijās attīstās osteoporoze, kas pakāpeniski sasniedz smagu pakāpi. Ar negatīvu slimības attīstību tiek ietekmētas gūžas locītavas. Ir aprakstīti kakla skriemeļu bojājumu gadījumi. Skarto teritoriju kaulu struktūra ir rupja, gandrīz caurspīdīga. Phalanges periostus sabiezē un atgādina spina ventosa.
Att. 29. Radiogrāfijā, tipisks attēls par Still slimību 10 gadus vecajā zēnam.
Att. 30. Still slimības shematisks attēlojums. Pa kreisi - veselīgu roku. Labi - pārsteigts.
Kaulu un locītavu tuberkuloze vienmēr beidzas traģiski. Degeneratīvās-distrofiskās izmaiņas, ko izraisa slimība, ir osteohondrozes, spondilozes un artrozes cēlonis.
Kaulu, locītavu un mugurkaula tuberkulozes komplikāciju veidi:
Att. 31. Smaga krūškurvja mugurkaula izliekums tuberkulozes rezultātā.
Att. 32. Kreisā ceļa locītavas foto tuberkulozē. Augšstilba muskuļu atrofija. Drumstick ir izliekts un novirzīts ārpusē.
Att. 33. Bērna kreisās ceļa foto tuberkulozē. Apakšstilba ir saliektas muskuļu kontraktūras dēļ un pietūkušas. Nozīmīgs ekstremitātes saīsinājums.
Att. 34. Radiogrāfiskie abscesi uz rentgenogrammas (ar bultiņām) abās mugurkaula pusēs, ko ietekmē tuberkuloze.
Kaulu un locītavu tuberkulozi ir grūti diagnosticēt, īpaši slimības sākumposmā. Kaulu un locītavu tuberkulozes diagnostika sastāv no pētījumu kombinācijas:
Att. 35. Kaulu un locītavu radiogrāfija ir svarīga diagnozes sastāvdaļa.
36. att. Gūžas artroskopija.
Att. 37. Tuberkulīna diagnostikas veikšana.
Att. 38. Bakterioskopiskās un bakterioloģiskās metodes galvenokārt izmanto, lai atklātu tuberkulozes izraisītāju patoloģiskajā materiālā.
Att. 39. Mycobacterium tuberculosis. Fluorescējošā mikroskopija.
Att. 40. Sēšanas trešdien Levenshteyn-Jensen M. Vovis.
Kaulu un locītavu tuberkulozes ārstēšana ir ilgs process un prasa pacientam lielu pacietību un pašdisciplīnu. Apstrādes procesa galvenie virzieni ir:
Pirmajos posmos ķīmijterapijas shēmu izvēle notiek slimnīcā. Ārstu arsenālā ir vairāk nekā 11 zāļu grupas (pirmā un otrā rinda) tuberkulozes ārstēšanai un visa ķirurģisko ārstēšanas veidu arsenāls.
Pirmās līnijas zāles ir visefektīvākās tuberkulozes ārstēšanā. Tie ir vāji toksiski. Reti izraisa blakusparādības. Šajā grupā ietilpst:
Ar pirmās līnijas zāļu sliktu panesamību vai rezistences attīstības gadījumā tiem tiek nozīmētas otrās līnijas zāles. Šī zāļu grupa ir mazāk efektīva pret patogēnu un ļoti toksiska. Šajā grupā ietilpst:
Ieceļot pret TB, tiek ņemtas vērā:
Slimības ārstēšanas shēmā ir vismaz 3 zāles. Rifampicīns un isoniazd ir "galvenās" zāles pret tuberkulozi. Slimības ārstēšana ir daudz sarežģītāka slimības novēlotas atklāšanas gadījumā, kad skartais orgāns ir būtiski iznīcināts, ir parādījušās briesmīgas komplikācijas, un pats pacients ir izsmelts un anēmisks. Pareiza pacienta vadība, ko veic ārsti, un pacienta pareiza attieksme pret viņa ārstēšanu ļauj sasniegt nozīmīgus panākumus kaulu un locītavu tuberkulozes ārstēšanā.
Ķirurģiskās ārstēšanas uzmanības centrā:
Ortopēdiskā ārstēšana ir vērsta uz ekstremitātes imobilizāciju slimības aktīvajā periodā.
Att. 41. Spilvenu vilkšana ar aproci ar ceļa locītavas bojājumu.
Att. 42. Vilces divās plaknēs lodziņā - gamachke.
Att. 43. Apmetuma gulta ar mugurkaula bojājumiem.
Att. 44. Ceļa locītavas kontraktūras koriģēšana ar divu kvadrātu pāru palīdzību, kas iebūvēti apmetumā.
Att. 45. mugurkaula tuberkulozes ķirurģiskā ārstēšana. Skriemeļu skarto zonu izgriešana ar mugurkaula deformācijas korekciju.
Tā ir paredzēta, lai diagnosticētu kaulu un locītavu tuberkulozi vispārējā medicīnas tīkla ārstu - ķirurgu, ortopēdu, terapeitu un neiropatologu. Zināšanas par tuberkulozes riska grupām, slimības agrīnajiem simptomiem un diagnostikas metodēm palīdz laicīgi noteikt slimību.
Sākotnējā osteo-locītavu tuberkulozes attīstības stadijā slimība bieži notiek ar hronisku artrītu un sinovītu, deformējošu artrozi, osteomielītu un osteohondrozi.
Mugurkaula tuberkuloze sākotnējā periodā izpaužas kā starpkultūru neiralģija un miozīts, kura izcelsmi ir grūti noteikt. Intoksikācijas sindroms ir atšķirīgs. Skartā skriemeļa sāpes ir lokālas. Pacienta stāvoklis mainās, muguras muskuļu stīvums parādās sāpju dēļ, mugurkaula kustības ir ierobežotas. Natechnik izskats izpaužas kā rīkles, vēdera un retroperitonālo abscesu forma.
Savienojumu tuberkulozi agrīnā stadijā raksturo sāpes un ierobežota mobilitāte. Pakāpeniski izlīdzinās locītavas kontūras, palielinās temperatūra virs skartās zonas. Kaulu bojājums locītavu dobumā imitē akūtu procesu. Mazākās aizdomas par locītavu tuberkulozi poliklinikā vai stacionārā, veic rentgena izmeklēšanu, klīniskos klīniskos testus un jebkura biopsijas vai ķirurģiskas iejaukšanās laikā iegūtā audu materiāla mikrobioloģisko pārbaudi.
Ja slimība tika atklāta savlaicīgi un ārstēšana bija sarežģīta un atbilstoša, tad slimības prognoze var būt labvēlīga. Ja slimība tiek atklāta vēlu, komplikāciju attīstības stadijā, tad slimības prognoze būs nelabvēlīga. Slimība var nopietni kaitēt pacientam un izraisīt invaliditāti.
Att. 46. Uz rakstu "Kaulu un locītavu tuberkuloze".
Kaulu, locītavu un mugurkaula tuberkuloze ir viena no smagākajām muskuļu un skeleta sistēmas slimībām. Savlaicīga patoloģijas atklāšana novērsīs komplikāciju attīstību un neradīs invaliditāti.
Kaulu un locītavu tuberkuloze - muskuļu un skeleta sistēmas infekcijas slimība, kuras cēlonis ir tuberkulozes baktērijas (Koch sticks). Veidojas kaulu audos. Slimības attīstība izpaužas kā fistulu un abscesu rašanās locītavās. Pēc tam šīs struktūras izraisa pilnīgu locītavu audu iznīcināšanu.
3,4% no kopējā tuberkulozes slimību skaita izraisa kaulu tuberkulozi. Tajā pašā laikā 40% ir mugurkaula tuberkuloze, 20% - ceļgala un gūžas locītavu tuberkuloze, bet atlikušās locītavas ir daudz retāk sastopamas, tās paliek 40%.
Par laimi, osteo-locītavu tuberkuloze nerada draudus pacienta dzīvībai un ir ārstējama. Problēma ir slimības novēlota diagnostika. Šī iemesla dēļ vairāk nekā 50% cilvēku gūst invaliditāti un zaudē spēju strādāt pēc šīs slimības.
Slimības klīniskās formas:
Osteo-articular tuberkuloze ir sadalīta šādos veidos atkarībā no atrašanās vietas:
Spondilīts noved pie muguras apgabala izliekuma, kurā var veidoties kauliņi, un, ja lieta tiek atstāta novārtā, var rasties rokas un kāju paralīze. Koksīts ir gūžas locītavas patoloģiska dislokācija un tās deformācija. Kas attiecas uz potītes tuberkulozi, tad šajā slimībā locītava kļūst nekustīga tās virsmu saplūšanas dēļ. Plaukstu tuberkuloze, kas parasti tiek apvienota ar briežu un vēderplēvi un skar abas rokas, bieži netiek konstatēta. Retākais gadījums ir cauruļveida kaulu tuberkuloze, kas ietekmē metakarpālo kaulus un rokas. Parasti šis tuberkulozes veids ietekmē bērnus līdz 3 gadu vecumam.
Pirmajā slimības fāzē simptomi var būt neskaidri vai viegli. Lielākā daļa cilvēku nepievērš uzmanību, ja ir sāpes locītavās un mugurā, smagums mugurkaulā. Sāpes parasti pazūd, kad persona atpūšas. Bērniem ir veģetatīvi traucējumi, tiek traucēts miegs, samazinās apetīte, paaugstinās ķermeņa temperatūra. Viņi ātrāk nogurst un kļūst aizkaitināmāki. Šī posma ilgums var ilgt vairākus mēnešus.
Otrajā fāzē pacienti jūt lielāku sāpju sindromu, kas ir lokalizēts ne tikai locītavās, bet visā mugurkaulā. Sāpes ir līdzīgas tām, ko novēro neiralģija vai radikulīts. Šajā gadījumā mugurkaula muskuļi kļūst mazāk elastīgi. Savienojumu mobilitāte ir ierobežota, kā rezultātā rodas stingras kustības.
Kaulu tuberkuloze, kuras simptomus var izraisīt intoksikācija, ir izteikta dažādos veidos atkarībā no tuberkulozes procesa izplatības un aktivitātes. Intoksikācija ir biežāka bērniem un pieaugušajiem ar kaulu un locītavu tuberkulozes diagnozi, pirmie raksturīgie slimības simptomi var nebūt.
Ja mēs runājam par ārējām pazīmēm, tad pacientam var būt klinšu kājām, slāpēm, izkropļot plecu līniju, mainīt gaitu. Vietā, kur ir skriemeļu vai locītavu bojājums, var rasties mīksto audu atrofija, muskuļu spazmas un pietūkums.
Abcesa attīstība izraisa ādas iekaisumu. Pēc tam veidojas fistula. Caur to ir šķidra pelēka krāsa, ar dažiem plankumiem līdzīgiem plankumiem. Šī fāze norāda uz iespēju pievienot sekundāru infekciju.
Sabrukšanas fāzē iekaisuma process tiek neitralizēts, uzlabojot pacienta stāvokli. Ir atlikušās deformācijas. Ja mēs diagnosticējam un sākam ārstēt slimību savlaicīgi, tad ir iespēja atjaunot normālu kaulu sekciju darbību, ko ietekmēja tuberkuloze.
Kaulu tuberkuloze ir infekcijas slimība. Cēlonis ir Kochas zizlis. Šāda slimība tiek pārnesta caur netīrām rokām kopā ar pārtikas un gaisa pilieniem caur apkārtni. Infekcija izplatās caur cilvēka ķermeni caur limfātiskajiem kanāliem un asinsvadiem. Tajā pašā laikā tas ir iestrādāts kaulu audos, orgānu un audu iekšienē. Dažas situācijas liecina par sekundāru infekciju. Tie ir gadījumi, kad no plaušām, kuras jau ir ietekmētas, locītavās, kaulos tiek ievesti patogēni mikroorganismi.
Infekcija var iekļūt ķermenī, bet neizraisa slimības attīstību. Ja imunitāte ir pietiekami spēcīga, tad patoloģijas progresēšanas process tiek apturēts un rezultātā tiek novērsts patstāvīgs. Infekcijas risks ar tuberkulozi izraisa vājinātu imūnsistēmu, kā arī citu faktoru negatīvo ietekmi.
Tuberkulozes cēloņi ir šādi:
Ja mēs runājam par pirmo fāzi, to raksturo tuberkulozes granulomu veidošanās kaulu sūkļojošajā vielā. Lielākā daļa no viņiem pārtrauc attīstīties un mirst, bet tie, kas paliek, kļūst lielāki un savienojas.
Primārā fokusa attīstība notiek diezgan lēni, un vairumā gadījumu kaulu un locītavu tuberkulozes simptomi neparādās.
Otrajā fāzē tuberkulozes process izplatās uz locītavām. Sākotnēji bojājums sākas ar sinovialām membrānām. Šķīstošās izplūdes sāk sakrāties locītavas dobumā, locītavu skrimšļa audi izzūd un locītavu virsma tiek pakļauta. Šī posma otrajā posmā, sakarā ar locītavu sacelšanās nekrozi, attīstās abscess un fistulas forma. Savienojumi kļūst mazāk pārvietojami un deformējas, ekstremitāšu garums mainās. Otrā posma trešo posmu raksturo locītavu iznīcināšana.
Trešajā fāzē iekaisums ir blāvs, un locītava zaudē savu iepriekšējo funkcionalitāti. Cilvēki bieži jautā sev, cik ilgi var dzīvot pacienti, kuriem diagnosticēta locītavu un kaulu tuberkuloze. Eksperti saka, ka smaga patoloģiska procesa gadījumā viņu dzīve ilgst vēl trīs gadus.
Attiecībā uz laboratorijas metodēm, pēc tam pētiet materiālu, kas tika ņemts, izmantojot biopsiju, punkciju. Tajā pašā laikā jāveic citoloģiskā, histoloģiskā un bakterioloģiskā izmeklēšana. Veiciet asins analīzi, lai pārbaudītu visus tā indikatorus, ROE, leikocītu formulu.
Lai izveidotu vēsturi, jums jāidentificē daži punkti:
Kad ārsts vizuāli pārbauda pacientu, viņš novērtē skeleta daļu, kuru tas skar. Viņš pēta sāpju punktus, muskuļu tonusu, audu pietūkumu, temperatūru, ādas toni, blīvumu, locītavu somas tilpumu un skeleta kontūras. Nākamais ir veselīgu un slimu ekstremitāšu salīdzinājums. Tādējādi tiek noteikts, cik lielā mērā ekstremitāte ir mainījusies, cik lielā mērā atrodas muskuļu atrofija. Turklāt viņi pārbauda kustības diapazonu savienojumā. Tajā ņemtas vērā aktīvās un pasīvās kustības.
Tad nosakiet mugurkaula mobilitātes ierobežojumu. Lai to izdarītu, pacientam ir jābalstās uz priekšu, lai rokas pieskartos grīdai, un pēc tam lēnām nolieciet korpusu atpakaļ. Salīdzinot veselus skriemeļus ar skartajiem, jāatzīmē, ka spinozie procesi kļūst mazāk mobilie. Ar diagnozi, piemēram, tuberkulozi, ir traucēta arī ceļgalu nieze.
Ar rentgenstaru palīdzību var novērot šādu locītavas tuberkulozes pazīmi kā kaulu osteoporozi. To uzskata par agrāko un tipiskāko. Rodas, jo sākas kaulu starpsienu atrisināšana. Šis process notiek ne tikai paša bojājuma centrā, bet arī visā kaula garumā.
Rentgenstari palīdzēs jums redzēt kaulu izmaiņas. Piemēram, būs skaidri redzams, kā starpslāņi starp muskuļiem tika stratificēti, veidojušies dobumi, bojāto kaulu kontūras tika izskalotas, skrimšļa virsmas mainījās (tās kļuva nevienmērīgas), sašaurinājās locītavu telpas. Tuberkulozas abscesa gadījumā ap bojājumu tiek projicēta ēna.
Tā izmanto tādas pašas metodes kā citu tuberkulozes veidu gadījumā. Ja speciālists apšauba diagnozi, veic tuberkulozes testus. Ja rezultāts ir negatīvs, tad slimībai nav tuberkulārās izcelsmes.
Veicot bakterioskopisko izmeklēšanu, ļoti reti tiek konstatēts mycobacterium tuberculosis. Šajā gadījumā citoloģiskā izmeklēšana ir atzīta par lietderīgāku. Savai saimniecībai ieņem mīksto audu, kaulu audu, limfmezglu, kaulu smadzeņu audzēja punkciju. Ja bojājums ir ierobežots, tad punkcija nevar aptvert patoloģisko fokusu.
Ja rodas apšaubāmas kaulu tuberkulozes situācijas, tiek izmantota atklāta biopsija. Lai noteiktu muguras smadzeņu saspiešanas apjomu un pakāpi, izmanto magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Tiek izmantota arī datortomogrāfija, kuras laikā tiek ievadīts kontrasts.
Tādas slimības kā tuberkulozes diferenciāldiagnoze tiek veikta ar šādām slimību grupām:
Lai noteiktu terapeitisko taktiku, jāņem vērā iekšējo orgānu stāvoklis, organisma reakcija uz infekciju, slimības fāze. Kompleksai terapijai tiek izmantotas arī darbības, kuru mērķis ir vispārēja nostiprināšana. Ar viņu palīdzību ķermenis būs vieglāk pretoties slimībai. Izmantojiet arī īpašus instrumentus, kas var iznīcināt patogēnu.
Lai ārstēšana būtu efektīva, pacientam ieteicams nodrošināt atbilstošus nosacījumus. Viņam vajadzētu būt atpūtai no psiholoģiskā viedokļa, pavadīt daudz laika svaigā gaisā, pilnībā ēst. Viņa dzīves apstākļiem jābūt ērtiem. Šādus pacientus ieteicams ārstēt sanatorijas teritorijā, kur uzturs un dienas režīms ir skaidri pielāgoti.
Ir nepieciešams izkraut un imobilizēt skartos orgānus.
Kamēr slimības aktīvā fāze ilgst, pacientam jāpaliek bērnu gultiņā. Jums ir jānodrošina, lai iegurņa un kāju stāvoklis vienmēr būtu pareizā stāvoklī. Ja potīte ir pārsteigta vai diagnosticēta, brauciet, tad uzklājiet šķembu.
Slāpēšanas fāzē, kad skriemeļu ķermeņu attiecība ir bojāta, ieteicams izmantot locītavu virsmu deformācijas, lai valkātu noņemamas ortopēdiskās ierīces vai korseti.
Antibakteriālā terapija slimības sākumposmā tiek uzskatīta par visefektīvāko. Ar tās palīdzību ir iespējams palēnināt mikroorganismu vairošanos, aizturēt iekaisuma attīstību, novērst komplikāciju rašanos, paātrināt tuberkulozes vājināšanās fāzi. Parasti izrakstīts cikloserīns, viomitsīns un citi.
Ķīmijterapijā tiek izmantotas vairākas anti-tuberkulozes zāļu grupas:
Runājot par streptomicīnu, tas tiek ievadīts intramuskulāri un kombinēts ar Ftivazid un PAS mutiski. Šo zāļu lietošana kompleksā ir nepieciešama. Vairumā gadījumu vienlaikus izmantojiet divas zāles, bet tas notiek vairāk. Šajā gadījumā tiek ņemta maksimālā deva. Parasti ārstēšana ilgst līdz pat 1,5 gadiem.
Ārstēšanas laikā var nozīmēt hormonu preparātus. Ieteicams lietot, ja pacients nepanes antibiotikas. Viņu uzņemšana palīdzēs samazināt lokālo iekaisumu, paātrinās rētu rezorbciju locītavu maisiņā un uzlabos cilvēka vispārējo stāvokli. Lai izvēlētos piemērotu hormonālo aģentu, jāņem vērā virsnieru garozas stāvoklis. Visbiežāk izrakstītais kortizons un injekcijām locītavās - hidrokortizons. Ar hormonu terapiju speciālistam jāievēro slimības klīnika un regulāri jāveic testi.
Šīs ārstēšanas metodes tiek izmantotas gadījumā, kad slimība progresē, un konservatīvā ārstēšana nedod vēlamo efektu. Ar šādas ārstēšanas palīdzību jūs varat padarīt slimības gaitu mazāk garu, apturēt patoloģiskos procesus audos un atjaunot nepieciešamās motora funkcijas.
Ķirurģisko ārstēšanu var veikt neatkarīgi no slimības fāzes. Šeit garums, procesa dziļums nav svarīgs. Turklāt operācija palīdzēs, ja pacientam ir tādas komplikācijas kā abscesi, fistulas, kontraktūras. Tomēr ir kontrindikācija - ja pacientam ir smagas somatiskas slimības.
Attiecībā uz ķirurģisko iejaukšanos ir šādas grupas:
Speciālists izvēlas tieši to, kā tiks veikta operācija. Šajā gadījumā tas ņem vērā kaitējuma pakāpi, lokalizāciju. Šī ārstēšana ļauj veikt pētījumu par noņemtiem audiem. Un tā ir liela priekšrocība, jo jūs varat noteikt diagnozi, izstrādāt ārstniecisku programmu, kas būs racionālāka un efektīvāka.
Veicot radikālu darbību, noņemiet kaulu iznīcināšanas centrus. Tādējādi netiks veidoti jauni fokusējumi, un infekcija izplatīsies.
Atgūšanas operācijas ļauj novērst visas sekas, kas noveda pie tuberkulozes. Tas izmanto mākslīgos materiālus, lai atjaunotu locītavu anatomisko struktūru, kaulus, kas ir mainīti vai iznīcināti. Piemēram, ja koxīta laikā radās deformācija, tiek veikta koriģējoša osteotomija. Apakšējās ekstremitātes distālās daļas kauls ir zāģēts un novietots tādā stāvoklī, kur tas būs vieglāk darboties.
Rekonstruktīvā ķirurģija tiek veikta ar spēcīgu kaulu un locītavu iznīcināšanu. Mākslīgo protēzi izmanto, lai aizvietotu visu locītavu vai tās daļu.
Terapeitiskā vingrošana ir svarīgs un neaizstājams elements kompleksajā kaulu tuberkulozes ārstēšanas terapijā. Ja slimība ir aktīvā fāzē, tiek veikti vingrinājumi, lai uzlabotu vispārējo veselību, novērstu sekundāro deformāciju un novērstu muskuļu atrofiju. Tam ķermeņa daļai, kas nostiprina apmetuma apvalku, nevajadzētu pārvietoties.
Samazinot slimības aktivitāti, jūs varat veikt tos vingrinājumus, kas saistīti ar skarto orgānu. Masē muguras muskuļus, kas atrodas netālu no skriemeļiem, gūžas muskuļiem, apakšējām ekstremitātēm. Tikai tās locītavas, kas ir tieši skartas, netiek masētas. Jūs varat aktīvi strādāt ar viņiem tikai artrīts, osteīts vai ar virspusēju iznīcināšanu. Bet tas ir iespējams tikai tad, ja nav abscesu, kazeozu nekotisko fokusu.
Kad slimības process ir nomierinājies un stabilizējies, pacients sāk veikt vingrinājumus stāvot. Galvenais uzdevums ir attīstīt pareizu stāju un mācīties pareizu staigāšanu. Papildus fizikālajai terapijai pacienti gūs labumu no sāls skuju pirtīm un dažām tradicionālās medicīnas metodēm. Ar to palīdzību tiks ātri atjaunota motora darbība un kustības diapazons.